二孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术20例体会

杨斌等

[摘要] 目的 分析二孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的临床疗效。 方法 将我院2010年1月～2013年1月20例二孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术患者作为观察组，同期行二孔法胆囊切除术的25例患者作为对照组，比较两组患者的术中、术后恢复及并发症情况。 结果 观察组的术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、抗生素使用时间、住院费用及术后并发症发生率和对照组比较，组间差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 二孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术是一种值得推广的安全可行的、社会经济效益明显的治疗方法。

[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；阑尾切除术

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）05-0134-03

微创与美观是每一名微创外科医生致力发展的方向，也是患者对我们外科医生的期望。目前在临床上我们时常会遇到同时需要行LC+LA的患者，目前临床上最常见的腹腔镜操作可能需要三孔甚至四孔、五孔，相关的报道越来越多[1-14]，对患者的创伤相对较大。我们在成功开展二孔法LC的基础上[15]，总结经验，2010年1月～2013年1月我们成功开展了20例二孔法LC+LA手术，且都使用常规器械，该组病例作为观察组，同期我们选取25例行二孔法腹腔镜胆囊切除术的患者作为对照组，分析两组的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察组20例，男9例，女11例，年龄18～70岁，平均45.4岁。8例术前诊断为急性阑尾炎合并胆囊结石慢性胆囊炎，5例诊断为胆囊结石急性性胆囊炎合并慢性阑尾炎，2例诊断为胆囊结石慢性胆囊炎合并慢性阑尾炎，2例诊断为胆囊结石急性胆囊炎合并急性阑尾炎，2例为急性阑尾炎合并胆囊息肉，1例诊断为胆囊息肉合并慢性阑尾炎，均行二孔法LC+LA术。对照组25例，为急、慢性胆囊炎或胆囊息肉患者，均行二孔法LC术。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 德国KARL STORZ HD全高清腹腔镜系统，常规腹腔镜操作器械，Hem-o-lock夹。

1.2.2 手术方法 观察组均采用气管插管全身麻醉.腹腔镜显示器位于患者右侧，术者位于患者左侧，助手位于术者同侧，手术不需留置胃管、尿管，先在脐部上缘作一12 mm长弧形切口（A孔），术者和助手常规使用二把布巾钳提起脐周腹壁，术者右手持10 mm Trocar套管向右上腹方向直接穿刺進腹，建立气腹，我们不常规使用气腹针，该腹壁隧道呈斜长形，先置入腹腔镜探视了解整个腹腔的大致情况，同时了解穿刺时有无副损伤发生，探查腹腔了解胆囊及阑尾情况，后取仰卧位，头高30°，左倾15°，然后在剑突下作一10 mm长纵形切口（B孔暨操作孔），在腹腔镜引导下，穿刺置入10 mm Trocar进腹，将镜头换至剑突下操作孔，监视下在脐部上缘切口10 mm Trocar左侧置入腹腔镜分离钳或胆囊抓钳。全部手术均先做胆囊切除。术者左手持分离钳或胆囊抓钳抓持胆囊颈向外上方牵拉，打开胆囊三角处前后层腹膜组织，反复确认“三管一壶腹”后，充分游离胆囊管和胆囊动脉，使用Hem-o-lock夹将胆囊管、胆囊动脉夹闭可靠后离断，顺行电凝切除胆囊，胆囊床创面完善止血，将胆囊装入标本袋（为无菌手套袖套部制作），将标本放置在肝脏表面上，如胆囊在切除过程中胆囊不慎破裂，使用生理盐水冲洗腹腔。胆囊切除术完成后，将腹腔镜观察孔及操作器械转向右下腹，取头低脚高30°，左倾15°，B孔仍为操作孔，顺结肠带找到并确认阑尾，左手使用分离钳提起阑尾头端暴露阑尾系膜，顺行或逆行切除阑尾，阑尾系膜用电凝游离，使用分离钳游离阑尾根部及阑尾动脉后，用Hem-o-lock夹结扎阑尾动脉和阑尾根部（该处使用二个Hem-o-lock夹夹闭），贴近阑尾使用大功率电凝将阑尾动脉离断，远端阑尾给予普通丝线结扎，线头可适当偏长，在结扎线和Hem-o-lock夹之间电凝切断阑尾，电凝烧灼处理阑尾残端黏膜，将体位调整为平仰卧位，将腹腔镜转向右上腹，钳夹阑尾结扎线头，将阑尾装入原放置胆囊的标本袋，将标本从B孔取出，退出所有器械，关闭气腹，常规使用3-0可吸收线缝合腹膜及皮下组织，脐孔切口处予棉球压迫，外盖一次性无菌敷贴。对照组行常规的二孔法腹腔镜下胆囊切除术，A、B孔同观察组。

1.3 随访

术后行电话及门诊随访6个月。

1.4 统计学方法

实验数据采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后恢复情况

观察组的术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、抗生素使用天数、住院费用与对照组比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1 两组患者术中及术后情况比较（x±s）

2.2 两组患者手术并发症发生率

观察组和对照组均无手术并发症发生，组间无差异。

2.3 随访结果

观察组和对照组均电话及门诊随访6个月，患者恢复良好，无并发症。

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展，目前腹腔镜手术已经不仅仅限于单个脏器的切除，同时也可以行联合脏器切除，特别是在间隔距离较远的脏器切除方面有明显的优越性。在临床工作中，我们时常会遇到同时需要行胆囊切除、阑尾切除的患者，腹腔镜手术器械长，操作相对灵活，临床上可同时完成胆囊和阑尾切除。二孔法腹腔镜胆囊阑尾切除术，较以往的三、四、五孔法胆囊阑尾切除术，手术难度相对大，对手术医师的要求更高，但在并发症发生率上无差别，更好地体现了腹腔镜手术的微创效果和优越性。本组病例中，手术均由有丰富腹腔镜手术经验的高年资医师主刀，无手术并发症发生。本组病例中，术后住院时间2～4 d，平均3.1 d，术后恢复快，较传统的开腹手术住院时间明显缩短，且切口均为皮下缝合，无需拆线，切口美观，体现了腹腔镜手术的微创性和美容性。

在本组病例中，入选病例包含有急性胆囊炎合并慢、急性阑尾炎以及急性阑尾炎合并急、慢性胆囊炎和胆囊息肉合并慢性阑尾炎者。目前急、慢性胆囊炎均可实施腹腔镜胆囊切除，有学者认为急性胆囊炎患者以病72 h以内手术为佳[16]。时间太长，胆囊周围的渗出及黏连致密，腹腔镜手术的难度大，往往需要中转开腹手术。但我们认为随着腹腔镜技术的不断进步和手术医师经验的不断积累，发病时间只是腹腔镜手术的相对禁忌，而非绝对禁忌，我们曾经对急性胆囊炎发作超过1周的患者成功实现了二孔法LC。随着技术提高和经济发展，急、慢性阑尾炎也多选择实施腹腔镜阑尾切除术，尤其是对术前诊断不明确的右下腹疼痛的患者，腹腔镜有更好的探查效果。我们认为腹腔镜下胆囊阑尾切除术的手术指征主要有：①术前B超提示胆囊无明显萎缩，能够排除肝外胆管结石，近期无黄疸发展病史，急性阑尾炎患者病史不超过7 d，未形成阑尾周围脓肿；②无过度肥胖及严重心肺疾病；③无上腹部手术史；④如为胆囊息肉，息肉超过1 cm；⑤患者有同时接受LC+LA的手术意愿（不可为了手术而手术）。

本组资料中，全部20例病例均采用二孔法成功完成手术，未增加腹腔镜操作孔，无中转开腹，术后无出血、阑尾残端漏、胆漏、切口感染等并发症。随着经验的积累，我们体会到：①本组病例中，我们在B孔暨操作孔的选择上，一般采取剑突下3～4 cm做一10 mm纵行切口，可以适当地改变切口的位置，我们的经验是：在了解阑尾的大致位置后，使用分离钳在腹壁上大致测量，以分离钳能够达到阑尾区的大致区域建立B孔。②本组病例中，我们电凝切除胆囊时，术者左手分离钳尽量将胆囊向外上方拉挺，形成一定的张力，在胆囊与胆囊床间疏松组织内进行切除，该处无明显血管胆管，采用电钩背侧边推离、边电灼相结合的方法，切除胆囊过程中出血少，胆囊不易破裂，且耗时短，本组中无一例患者胆囊破裂，避免了腹腔的污染。③本组病例中，我们均先行胆囊切除术，后行阑尾切除术，并没有严格遵守“先清洁后污染”的手术顺序，本组中无一例并发感染，没有增加手术的感染机会，国内有类似的报道[17]。我们的经验是在探查发现积液后清理干净后再改变体位，避免积液的流动污染腹腔，在胆囊切除完成后，常规使用碘伏棉球消毒操作器械，将胆囊及阑尾置入自制的标本袋后取出，避免了切口的污染，且无需使用特制的标本袋，节省医疗费用。④本组病例中，我们在行阑尾切除时，仍采用B孔为操作孔，术者更顺手，避免了传统三孔法阑尾切除时的左手反向操作，可以减轻手术医师的负担，也提高了手术的安全系数。⑤本组病例中，在胆囊管及胆囊动脉的处理上均使用Hem-o-lock夹，夹闭组织可靠，无脱落等意外情况发生，在分离阑尾系膜时，我们采用双极电凝游离，在阑尾根部处将阑尾动脉解剖，予Hem-o-lock夹闭合动脉，更加可靠，避免了丝线结扎脱落后可能的腹腔内再出血甚至二次手术，阑尾根部同样予Hem-o-lock夹闭，我们常规使用二个Hem-o-lock夹闭，比常规的丝线结扎更加牢靠。有学者报道在腹腔镜阑尾切除时使用Endo-GIA处理阑尾动脉及阑尾残端，术后并发症发生率更低[18]。但Endo-GIA价格昂贵，不符合我国国情，亦无必要，我们认为Hem-o-lock夹同样可靠，国内有类似的报道[19]。⑥本病例中，我们采用二孔法操作，所有腹腔镜操作器械均在腹腔镜视野内，有效地避免了副损伤；⑦术中处理好胆囊三角能够明显减少中转开腹，本组病例术中都反复确认“三管一壶腹”，避免了胆管的损伤，而术中发现阑尾坏疽、穿孔，即使穿孔位于阑尾根部，我们可以腹腔镜下进行缝扎，不一定要中转开腹，反而腹腔镜手术时能够对右下腹有更好的冲洗，我们常规使用生理盐水，必要时可使用稀释的碘伏盐水，同时腹腔镜对术前诊断不明确的右下腹疼痛患者有很好的探查作用。二孔法腹腔镜胆囊阑尾切除，较以往的三孔、四孔、五孔法，虽然减少了对患者的损伤，但难度相对增加，同时对手术医师的腹腔镜操作技巧要求更高。我们建议如术中显露困难，不可强求二孔增加手术的风险，应及时增加操作孔协助手术，手术医师要时刻切记手术的安全性是第一位的。

综上，二孔法腹腔镜胆囊阑尾切除术，具有很好的安全性，对患者的创伤更小，且不增加手术并发症，能够在一次麻醉、一次手术中同时将两个器官一并切除，体现了腹腔镜技术的优越性和经济价值，且术后恢复快，瘢痕小，值得临床推广。

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（收稿日期：2013-11-06）