高渗氯化钠和胰岛素对多发性创伤的早期复苏临床分析

叶安　石斌

[摘要] 目的 探讨高渗氯化钠和胰岛素在多发伤救治中的作用。 方法 对我院2011年1月～2012年9月接诊的86例严重多发伤患者进行补充高渗氯化钠和胰岛素的治疗（为治疗组），治疗效果与2009年5月～2012年12月接诊的92例接受常规治疗的严重多发伤患者（为对照组）的治疗效果相比。 结果 治疗组患者血压上升时间、心率下降时间、尿量增加时间均明显短于对照组（P < 0.05），患者血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）在治疗5d后明显下降（P < 0.05），肿瘤坏死因子（TNF-α）治疗24h后明显下降，且5d后下降更明显，均明显低于对照组患者水平（P < 0.05），治疗组病死率明显降低（P < 0.05）。 结论 给严重多发伤患者输注高渗氯化钠和胰岛素有益于患者早期复苏，降低患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平，并降低患者病死率。

[关键词] 高渗氯化钠；胰岛素；多发伤；休克

[中图分类号] R641 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）05-0153-04

随着科技和经济的不断进步，交通业也得到了很大的发展，创伤的发生率呈快速上升趋势。在西方发达国家，创伤、肿瘤和心血管疾病并列为人类健康的三大杀手，在我国创伤患者也正以较高的速度上升，患者以青壮年为主，给社会和家庭造成沉重的经济负担[1-3]。多发性创伤的发生部位和组合情况各不相同，伤情大多都很严重，休克发生率高，易发生感染和脏器功能紊乱，死亡率较高[4]。多发性创伤的大部分患者合并失血性休克，休克后机体由于循环血量大幅的下降，造成组织器官灌注不足，引起器官缺血缺氧，严重者可导致多器官衰竭，危及患者的生命健康，所以在伤后早期对患者进行有效复苏可以降低死亡率。休克发生后患者心率加快、血压下降及尿量减少，此情况继续发展会给患者带来不可逆转的损伤。高渗氯化钠能够有效提高血浆晶体渗透压，促使积存在组织内的液体吸收入血，起到增加循环血量，進而升高血压、降低心率及增加尿量的作用，阻止休克进一步发展。在严重的创伤应激下患者的糖代谢会出现变化，致使发生应激性高血糖，增加危重患者的死亡率。在创伤发生后早期应用胰岛素控制血糖水平可有效降低患者血清炎症介质水平，避免引发全身的炎症反应综合征。本院应用高渗氯化钠和胰岛素治疗多发性创伤取得了很好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

治疗组为我院2011年1月～2012年9月接诊的所有多发伤患者中的86例，其中男47例，女39例，年龄20～48岁，平均（35.12±4.08）岁；创伤原因为车祸伤53例，钝器伤21例，刀伤6例，坠落伤3例，挤压伤3例；所有患者均为多发性创伤，其中2个部位受伤者49例，3个部位受伤者30例，4个及4个以上部位受伤者7例；创伤严重度评分（injury severity score，ISS）平均（19.01±3.03）分，血糖平均（9.18±1.31）mmol/L。对照组为我院2009年5月～2012年12月接诊的所有多发伤患者中的92例，其中男68例，女24例，年龄21～46岁，平均（33.15±5.54）岁；创伤原因为车祸伤59例，钝器伤22例，刀伤9例，坠落伤1例，挤压伤1例；所有患者均为多发性创伤，其中2个部位受伤者52例，3个部位受伤者31例，4个及4个以上部位受伤者9例；ISS评分平均（18.59±3.22）分，血糖平均（9.22±1.05）mmol/L。患者在入院时均发现有心率加快、血压下降及尿量减少的情况。排除标准：年龄<18岁或是>65岁者；ISS评分<16分者；伤前合并有严重的器质性疾病；入院前已死亡或是入院后很快死亡者；入院后诊断为脑死亡者；伤前合并有糖尿病者；伤前3周内未服用影响血糖水平的药物。

1.2 治疗方法

所有患者入院后立即对伤情进行快速评估并给予相关影像学检查，通畅患者呼吸道，建立静脉通道，于急救室内行血流动力学监测，有效止血后给予常规抗休克、抗感染处理，针对患者的具体病情给予胸腔闭式引流、腹腔引流等。在此基础上另外给予治疗组患者高渗氯化钠和胰岛素治疗：7.5%氯化钠50 mL在5 min中内输入，20 min后可重复用药，但用药总量不得超过200 mL；普通胰岛素40 IU加入到生理盐水中制成混合液40 mL，用静脉泵持续给药，密切观测患者血糖水平，使患者血糖水平保持在（4.5～7.0）mmol/L。两组患者在维持水电解、酸碱平衡等方面的治疗一致。

1.3 观察指标

给予治疗后观察患者并记录血压上升的时间、心率下降的时间、尿量增加的时间，24 h后和5 d后两组患者血清CRP、IL-6和TNF-α的水平，并进行患者病死率的比较。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者在年龄、性别、创伤原因、受伤严重程度及血糖水平等方面的差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者早期复苏的比较

在经过高渗氯化钠的治疗后治疗组患者的血压上升时间、心率下降时间以及尿量增加时间均比对照组患者明显减少（P < 0.05），由此可知治疗组患者早期复苏明显早于对照组患者。见表2。

表2 两组患者早期复苏的比较（x±s，min）

2.3 两组患者治疗前、24h后及5d后血清CRP、IL-6和TNF-α水平比较

创伤后所有患者由于应激反应CRP、IL-6和TNF-α三者水平均高于正常值，在应用胰岛素治疗后这三者的水平均有所下降，但24 h后的测量结果显示，治疗组和对照组在CRP和IL-6的下降程度上差异不大（P > 0.05），而治疗组TNF-α下降明显（P < 0.05），在5 d后的测量结果中治疗组三者血清水平均明显低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者病死率的比较

在经过高渗氯化钠和胰岛素治疗的治疗组中有11例患者死亡，病死率为12.79%，而对照组有18例患者死亡，病死率为19.56%，两者相比治疗组明显低于对照组，且差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

随着交通事业和建筑业的不断发展，近几年多发伤的致伤原因多为车祸和高空坠落伤，由于打架斗殴所致的钝器伤也有增多趋势，多发伤的患者以青壮年为主，闭合伤与开放性损伤单独存在或是合并存在，一般伤情较为严重，而且由于创伤较为严重，加上应激所造成的机体免疫和内分泌系统发生紊乱，同时机体内毒素释放，造成机体内细胞内外环境严重紊乱，极易使患者发生全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）及多器官功能衰竭（MOF）。因此对这类患者的救治较为困难，常会造成患者死亡，致使多发性创伤患者的死亡率居高不下。创伤后1 h成为“黄金1 h”，这个阶段给予患者积极有效的治疗可明显降低死亡率[5-8]。且近年来，临床上有大量关于多发性创伤救治的相关研究，对多发性创伤并发休克的本质的认识有了很大的提高，随之出现的治疗方案也在逐步改进，不断提高对这类患者的治疗效果。

失血性休克的本质是循环血量降低、组织器官供氧不足，造成组织器官损伤，因此快速增加循环血量，改善机体器官灌注是救治失血性休克应该遵守的基本原则。高渗氯化钠注射液可提高血浆渗透压，不仅能够使血压较快上升还可以改善微循环的灌注[9-11]。在休克早期应用可以利用本身的高渗提高患者血液晶体渗透压，动员机体组织间隙内积存的储备液体，使其从组织内被吸收进入循环，从而迅速增加血容量，改善各组织器官的缺血缺氧状态。在休克后由于脑组织灌注减少，脑细胞缺血缺氧导致水肿，并最终导致患者出现颅内压上升，从而出现更为严重的情况，输注高渗氯化钠后提高了脑部血管内的晶体渗透压，能够吸收脑组织间隙的水分，可以防止和治疗脑水腫，降低颅内压。高渗氯化钠溶液也可以通过增加循环血量增加脑组织供氧，这样也可以减轻脑水肿的程度。Grote等[12]的研究也表明，高渗氯化钠可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高。在动物实验中发现，发生失血性休克的动物在输注高渗氯化钠溶液后，体内中性粒细胞的氧化分解和附着等作用均会受到抑制，这样一来就会大大减轻由休克造成的组织损伤，这样不仅能够降低实验动物的死亡率，还可以减少动物发生并发症的几率，并促进其恢复健康。心率上升、血压下降及尿量减少是患者出现失血性休克的重要表现，也是观测休克严重程度及救治是否有效的重要指标。在本研究我们可以发现，治疗组患者在输注高渗氯化钠注射液后缩短了患者血压上升时间、心率下降时间及尿量增加时间，对患者的早期复苏起到了积极的作用。有报道称输注高渗氯化钠溶液有引起机体再出血甚至是大出血的不良反应，但这种不良反应通常是在未对患者进行充分止血就应用高渗氯化钠注射液的情况下出现，因此这种不良反应是可以避免的。有研究指出对于伤后输注晶体液的时间要把握好，在有效控制出血前应限制晶体液[13]。在治疗组的86例患者中均未出现这种情况。

多发伤创伤后由于受到强烈的刺激而发生应激反应，连同伤后产生的坏死组织和细胞，以及凝血系统激活后的产物共同刺激炎症细胞，使其分泌大量的炎症介质，如IL-6及TNF-α等，这些介质一旦释放入血将产生严重的炎症反应，如果炎症得不到有效地控制，将发展为多器官功能障碍综合征，威胁患者生命。机体遭遇严重创伤后出现的高分解代谢和胰岛素抵抗，属于机体应激反应及自身防御反应的一部分，它能最大限度地提供组织修复和炎症细胞使用的代谢产物，并满足器官蛋白质合成的需要[14-17]。应激性高血糖是由于高分解产生过多葡萄糖及胰岛素抵抗共同作用导致的，是严重的多发性创伤患者常会出现的应激反应之一，属于机体的自我保护机制，而一旦血糖上升至机体所能调控的水平，将会使患者的炎症反应被放大，极有可能诱发更为严重的感染，对患者的病情十分不利，而且还可能增加免疫抑制的程度，使患者死亡率大大上升。因此应激性高血糖与患者的预后有十分密切的关系，入院血糖越高患者的伤情越重，预后也越差。而且患者的血糖水平上升，会导致机体分解代谢增加，影响患者伤口的愈合，加重病情。胰岛素是目前公认的降低血糖水平的最为有效的药物，且对机体安全、无副作用，而且胰岛素本身还具有促进骨骼肌蛋白合成的作用，有利于休克患者的恢复。除此之外，胰岛素还具有抗炎作用，能够抑制TNF-α等细胞因子的活性，减轻炎症反应。因而在患者入院后给予适宜剂量的胰岛素降低血糖水平，可有效控制炎症的过度放大，如本研究中，在应用胰岛素治疗后患者血清中的CRP、IL-6和TNF-α水平显著下降。此外还有研究表明，胰岛素可能是通过降低循环中促炎介质和增加抗炎介质两条途径发挥抗炎作用的[18]。所以给予严重创伤患者胰岛素治疗可有效降低患者病死率。但是在给患者输注胰岛素时必须防止低血糖的发生，因为严重的低血糖会造成机体神经系统的损害，严重者可致使患者死亡。在本研究中，治疗组患者在应用胰岛素后均未出现低血糖，但应用胰岛素是否会增加患者出现低血糖的几率仍然需要大量的相关研究进行进一步的验证。

综上可知，高渗氯化钠可以有效增加循环血量，增加组织器官灌注和供氧，阻止休克的进一步发展，而胰岛素可以降低患者炎症反应程度，有利于伤情好转，两者应用于休克患者不仅能够帮助其早期复苏还能避免病情发展，降低患者死亡率，对多发性创伤患者的治疗效果确切。在对严重多发伤伴休克的患者进行治疗时，除早期复苏和抗炎外还应积极纠正凝血功能紊乱，有益于改善患者的预后。参附注射液有助于调节凝血和纤溶系统的平衡，在一定程度上改善预后，可在临床上推广使用[19，20]。

[参考文献]

[1] 张英泽. 多发伤救治的处理原则[J]. 中华创伤杂志，2013， 29（1）：3-5.

[2] 边革元，罗积慎，郝江，等. 严重多发伤患者发生院内感染的早期评估[J]. 中华全科医学，2013，11（4）：524-525.

[3] 何耀武，邓文彬，管健，等. 严重创伤院前死亡患者172例临床分析[J]. 现代医药卫生，2013，29（10）：1519-1520.

[4] 齐志伟，于学忠. 多发伤的治疗进展[J]. 中国急救医学，2010，30（3）：208-211.

[5] 杨强，陈锦华，宋彦杰，等. 多发伤急诊救治模式与效果分析[J]. 中国卫生统计，2012，29（4）：563-564.

[6] 罗小敏，魏捷. 324例多发伤患者的预后分析[J]. 中华急診医学杂志，2008，17（11）：1195-1197.

[7] 崔和平，康书峰，张增军，等. 高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液救治骨盆骨折失血性休克的临床研究[J]. 河北医药，2011，33（17）：2628-2629.

[8] 屈纪富，文亮，刘明华，等. 严重多发伤伴创伤性休克的诊治分析[J]. 中国急救医学，2009，29（5）：401-404.

[9] 李震，欧阳军. 高渗盐胶体对失血性休克大鼠小肠黏膜形态的影响[J]. 世界华人消化杂志，2012，20（12）：1041-1045.

[10] 钟金妹，吉耕全，罗显元，等. 高渗氯化钠注射液治疗多发伤伴休克48例[J]. 陕西医学杂志，2010，39（4）：450-452.

[11] 蔡黎伟，张明，邱阳，等. 高渗氯化钠注射液治疗多发伤伴休克的救治效果[J]. 中国卫生产业，2012，9（21）：49.

[12] Grote S，Bocker W，Mutschler W，et al. Diagnostic value of the Glasgow Coma Scale for traumatic brain injury in 18002 patients with severe multiple injuries[J]. Journal of Neurotrauma，2011，28（4）：287-289.

[13] 高劲谋. 多发伤的早期救治[J]. 中华创伤杂志，2010， 26（1）：80-82.

[14] 万娜萨，何先弟. 多发伤患者入科血糖与病情程度及预后的关系[J]. 中华护理杂志，2011，46（12）：1218-1219.

[15] 刘朝晖，苏磊，吴金春，等. 多发伤患者血糖水平及血糖变异性与预后的相关性分析[J]. 中国危重病急救医学，2012，24（11）：643-646.

[16] 刘丹，周发春. 胰岛素强化治疗对多发伤患者免疫状态的影响[J]. 重庆医科大学学报，2010，35（12）：1878-1880.

[17] 李波，白祥军. 胰岛素治疗时机对严重多发伤合并应激性高血糖患者预后的影响[J]. 中华创伤杂志，2010， 26（10）：909-911.

[18] 杨帆，白祥军，刘开俊，等. 严多发伤并发症的早期控制[J]. 中华急诊医学杂志，2009，18（6）：628-631.

[19] 雷李美，黄增峰. 参附注射液对多发伤合并休克的治疗作用[J]. 中国中西医结合急救杂志，2012，19（4）：206-208.

[20] 蒋国平，雷李美，文怀，等. 参附注射液对多发创伤并发休克患者凝血功能的影响[J]. 中华急诊医学杂志，2012，21（10）：1127-1129.

（收稿日期：2013-07-17）