腹腔镜腹股沟疝修补术不同术式的初步临床体会

俞丹松等

[摘要] 目的 探讨腹腔镜腹股沟疝修补术的手术疗效。方法 回顾性分析2009 年1月～2010年6月我院采用通用3D补片行腹腔镜腹股沟疝修补术的34例患者的临床资料，其中经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）21例，完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）13例，随访时间8～24 个月，比较两组的术中出血量、手术时间、术后下床活动和肛门排气时间、术后并发症、术后住院天数、术后复发率及远期慢性疼痛等临床效果。结果 34例手术全部顺利完成。两组术中出血量、肛门排气时间、住院天数、近期并发症组间差异无统计学意义（P均>0.05），TAPP组的手术时间、术后下床活动时间高于TEP 组（P均<0.05）。随访期内TEP 组和TAPP 组均无复发。 结论腹腔镜腹股沟疝修补术安全可行，根据医师经验选择不同术式可取得良好效果。

[关键词] 腹股沟疝；腹腔镜；疝修补术

[中图分类号] R656.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）05-0141-03

随着腹腔镜在临床中日益广泛应用，腹腔镜腹股沟疝修补术逐渐成熟，其优越性引起大家重视。在众多腹腔镜腹股沟疝修补术中，TAPP（transabdominal preperitoneal repair）和TEP（totally extraperitonealhernia repair）已成为金标准术式[1]，TAPP和TEP 具有切口小、疼痛轻、恢复正常活动时间早、复发率和并发症减少等优点。现回顾分析2009 年1月～2010年6月我院34例腹腔镜腹股沟疝修补术的资料并对比分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

TAPP 组：21例，全部为单侧。TEP 组：13例，全部为单侧。34例手术，除2例中转TAPP外，其余均顺利完成。随机原则选择病例，两组资料具有可比性，无统计学差异（P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 手术方法

采用气管插管全身麻醉。① TAPP[2]：全麻成功后，沿脐上缘作弧形切口，切开皮肤插入气腹针，建立气腹，压力为 13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），再置入10 mm Trocar，30°视角腹腔镜置入腹腔，在腹腔镜直视下，分别平脐部腹直肌外缘处各置入一枚5 mm Trocar。沿疝环上缘4 cm 处切开腹膜，分离腹膜，完整显露肌耻骨孔，使精索腹壁化，内至耻骨结节，外至髂前上棘，下至髂耻束下5 cm处，上至髂耻束上5 cm，暴露输精管以及相应血管。3D补片完全覆盖肌耻骨孔，随后2-0普利林线缝合腹膜，观察无腹膜破裂，结束手术。②TEP[3]：全麻成功后，沿脐下缘1 cm处做长约1.2 cm 横形切口，分离腹白线达腹直肌后鞘，用手分离后鞘的间隙，然后插入10 mm 套管，导入腹腔镜，用腹腔镜的镜头向患侧推剥，以扩大间隙，在脐与耻骨连线上、下1/3 处各置入一直径5 mm Trocar，继续推剥扩大间隙，直到半月线以下的腹膜外间隙，内侧达耻骨联合，外侧达髂前上棘，找到疝囊，予仔细分离，使精索腹壁化，充分暴露耻骨肌孔，见创面无活动性出血，予以放置通用3D补片，放置满意后逐步放气。经脐部切口进腹腔，观察手术野，补片平整，无腹膜破裂，无血肿，结束手术。

1.3 观察指标

手术中：手术时间；出血量。手术后：下床活动时间；肛门排气时间；术后住院时间；远期并发症（>3个月）；近期并发症（<2周）。

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0 软件包进行统计分析，计量资料数据以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以频数n表示，采用χ2 检验（Fishers exact test）。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

34例手术全部顺利完成。两组间术中出血量、肛门排气时间、住院时间无统计学意义（P均>0.05），TAPP组的手术时间、术后下床活动时间高于TEP 组（P均<0.05），TEP组近期并发症与TAPP组无差异（P>0.05）。随访期内TEP 和TAPP 均无复发。两组共3 例出现异物感，随着时间推移有所好转，出现5 例血清肿，2例自行吸收，3例2周后经穿刺抽吸后痊愈，TEP组出现1例切口感染，经积极换药，2周后痊愈。平均随访16 个月（8～24个月），两组均无复发，见表2、3。

表2 两组患者术后资料（x±s）

表3 两组患者术后近期并发症

3 讨论

腹股沟疝是外科常见病，腹腔镜手术具有腹腔干扰小、切口小、恢复快等优点，故腹腔镜下腹股沟疝手术也逐渐开展应用。目前常见手术方式有IPOM、TEP、TAPP。IPOM（intraperitoneal onlay mesh）术式简单，但补片较昂贵、固定方式麻烦，不作为首选手术方式。目前报道腹腔镜下腹股沟疝修补术中术者大多采用TEP 和TAPP 术式。TAPP和TEP两种术式原理相同，但路径不同，各有特点。这两种手术方式为腹腔镜腹股沟疝治疗的金标准术式。本文总结手术体会如下。

随着我国卫生事业的发展，腹股沟疝患者目前倾向老年化，老年人机能下降，往往伴有许多内科疾病，如高血压、糖尿病、肺心病等，且疝囊较大，而腹腔镜手术需全身麻醉，这对腹腔镜手术的开展带来不利因素。我院积极开展腹股沟疝个体化治疗，对全麻不能耐受的患者，予局麻手术治疗[4]。术前充分评估对腹腔镜手术开展十分重要，对于有下腹部手术史者，腹腔鏡手术并非绝对手术禁忌证，可先行腹腔镜探查，的确粘连严重，无法行腹膜前分离，才考虑行开放手术。两组病例中，我们有1例为滑动性疝，虽然疝囊暴露差，但腹膜前分离较容易，所以仍能顺利完成手术。我们不能忽略二氧化碳吸收对老年人机体的影响，严重者术后会出现心功能衰竭，对二氧化碳压力明显增高的患者，术中与麻醉师紧密配合，适当降低气腹压，同时复苏时延长纯氧吸入时间，以降低二氧化碳的吸收。本文有1例出现心功能衰竭，予机械呼吸支持后抢救后痊愈，给我们留有深刻的经验教训。

国内外文献报道均认为TAPP和TEP手术成功的关键在于合理选择患者和医生的手术技巧。术前经科室病例讨论，制定合理的个体化手术方案。术前讨论既可规避手术风险，又能提高科室整体诊疗水平，应积极开展。两种手术方式的学习时间较开腹手术长，手术开展初期，最好选择病史较短、初发疝、疝囊小、无下腹部手术史的患者，当然，对耻骨肌孔解剖需十分熟悉，否则，容易发生精索横断。TAPP相对简单，但腹膜缝合有一定的困难。TEP空间小，操作相对困难。本文认为首先应开展TAPP，其优点在于进入腹腔后可完整地探查腹腔，明确疝的位置、有无疝内容物、是否滑动性疝等复杂性因素，分离疝囊可内外兼顾，防止精索、血管等重要脏器损伤，手术相当安全，而缝合腹膜要求低，无需精确缝合，只要腹膜关闭，防止补片与小肠粘连，缝合腹膜的时间往往决定了手术时间，只能依靠熟能生巧，两组病例中TAPP比TEP手术时间长，可能与缝合腹膜不熟练有关，只要术者操作技术熟练、解剖熟悉并积累了一定经验，就可在有经验的医师指导下开展此类手术。TAP避免了腹膜缝合，但对疝囊总体情况缺乏了解，术中存在安全隐患，需有一定的手术经验，建议关腹前进腹腔观察手术情况，增加手术安全性。

两组手术均采用法国通用公司非编织立体定位补片，法国通用ASPIDE疝补片主要优点是：系非编织技术，具有防皱缩，组织相容性好，12 d能完全长入，柔软性好，异物感小，且不分层，不产生毛边，术后患者舒适度好，更为重要的是补片上有定位观察孔，容易达到手术要求，但因为补片较软，边缘展平相对困难，唯一的方法将空间游离的足够大，让补片展平游刃有余。对于腹股沟直疝，许多学者建议耻骨上枪钉固定，但经济费用明显增加，本文认为对于腹股沟直疝，可将补片偏向正中，对于大疝囊，利用切口疝修补的经验，可将补片用普利林线悬吊固定于皮下，防止补片移位，以免疝复发。笔者曾使用过巴德3D补片，其结构定型，有一定硬度，容易展平，但经10 mm鞘管放入补片时，需卷得相当整齐，否则有一定难度。目前有自粘性补片，可使补片平整固定，减少补片移位，也可减少枪钉固定引起的慢性疼痛，值得推广。

本文认为两种手术方式应当灵活应用，手术技巧不断改善。我们认为在TAPP和TEP手术中需注意以下几点：①要充分游离耻骨肌孔，暴露耻骨结节、髂耻束等，补片放置不能蜷曲。②补片要足够大，根据疝缺损大小修剪补片，一般要使补片超过内环边缘5 cm以上。③缝合固定应位于髂耻束以上，髂耻束以下有生殖股神经、髂外血管、闭孔血管等重要组织、脏器通过，枪钉固定容易引起大出血、神经性疼痛等。④分离斜疝疝囊时，应采取高位分离原则，此处不易粘连，容易游离输精管、精索血管，对较大疝囊，可高位结扎后远端离断。国外学者更倾向于TEP术，因为TAPP 需进入腹腔，和其它腹腔镜手术一样，有内脏损伤、戳孔疝等腹腔内并发症的报道，这是不赞成TAPP 的一个主要原因[5]，朱加等[6]报告指出TAPP手术时间比TEP要长，有统计学差异。本组资料显示两组间术中出血量、下床活动时间、住院天数无统计学意义（P均>0.05），TAPP组的手术时间、术后下床活动时间高于TEP 组（P均<0.05），TEP组并发症与TAPP组无差异（P>0.05）。TAPP手术需要进入腹腔，对腹腔有一定的干扰，让患者引起不适，影响下床时间。TAPP手术时间长的原因：一是TAPP为早期手术采取的方案，对耻骨肌孔解剖不熟悉。二是手术需关闭腹膜，需要熟练后才能缩短手术时间，在关闭腹膜手术技巧上，我们不断改善，最终选择2-0普利林线连续来回缝合和体外打结方式，因为普利林线为滑线，容易拉紧关闭腹膜，体外打结简单方便，为手术节省了时间。笔者认为TAPP比TEP相对容易掌握，因为腹腔空间较大，暴露好，操作方便，术中仔细操作，一般能顺利完成手术，同时可观察双侧腹股沟结构，以便发现隐匿性腹股沟疝，所以在腹腔镜下疝手术初期，应当选择TAPP，后期可逐渐开展TEP，当TEP手术遇到困难时，可及时中转TAPP。TEP建立气腹较为复杂，切开腹直肌前鞘，在腹直肌后方进入腹膜前间隙，整个操作像“三明治”一样在腹横筋膜和腹膜之间进行，如果腹膜分破，操作空间更加狭小，可能要改TAPP。张善忠[7]报道指出用改良TAPP术治疗成人腹股沟疝，笔者认为这种方法在操作技巧上可值得借鉴。其方法要点是先将内环口缝合关闭，再于腹膜前注入二氧化碳气体，使腹膜前间隙便于分离，将缝合后内环口近端剪开后分离腹膜前间隙，这就避免了精索的低位分离，减少精索损伤和出血，手术变得简单容易。

本研究34例手术远期随访无复发病例，慢性疼痛未发生。腹股沟疝术后出现感染和慢性疼痛是相当棘手的问题。切口感染为疝修补术严重并发症，经过长期的换药，不能治愈，需取出补片，其可导致医疗纠纷。慢性疼痛往往原因不能明确，通过口服止痛药物、神经局部封闭止痛治疗等保守治疗，仅使小部分患者症状缓解，部分患者取出枪钉后可使疼痛消失，而很多人未能缓解症状，最终取出补片。TEP组中有1例术后脐部切口感染，位置比较表浅，经换药2周后愈合，考虑为脐部藏污所致，故以后我们加强术前脐部清洁，同时皮肤消毒后贴上保护膜，加强无菌观念，未有此类事件发生。其余并发症较轻微，对症处理后，均痊愈。本组中最多的并发症为血清肿，共有5例，其中2例自行吸收，3例需反复抽吸治愈。笔者体会手术中需仔细操作，严格止血，可减少疝囊的积液，其大多数为血清肿，一般10 d左右可逐渐消失，否则需反复细针穿刺吸引，但需严格无菌操作，以免感染。1例血肿患者术后压迫止血，2周后机化为小肿块。5例异物感患者不影响日常生活，未行任何处理。本组病例中未出现慢性疼痛，可能与较少固定有关。目前泰科公司推出的自粘性补片，不需要固定，在理论上减少了疼痛发生，可值得进一步临床证实。另有较少的并发症为戳孔疝，往往发生于脐部切口，可能与患者自身組织愈合能力、切口缝合有关，需行补片修补治愈。

总上，TEP与TAPP术对于腹股沟疝修补都是安全可行的。术前经科室病例讨论，制定合理的个体化手术方案。根据医师的手术经验选择TEP或TAPP，术中灵活应用，TAPP较简单、安全，适合初选者，处理难复性疝、滑疝、嵌顿疝有较大优势，TEP适合有一定手术经验的医师，熟练后可使手术简单化。在基层医院，本文建议先行TAPP手术，手术简单，相对开放手术，疼痛又轻，值得推广。

[参考文献]

[1] Leibl BJ，Jager C，Kraft B，et al. Laparoscopic hernia repair-TAPP or/and TEP[J]. Langenbecks Arch Sure，2005， 390（2）：77-82.

[2] Dion YM，Morin J. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy[J]. Can J Surg，1992，35（2）：209-212.

[3] MeKernan JB，Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J]. Surg Endose，1993，7（1）：26-28.

[4] 俞丹松，周新华，李宏，等. 22例腹股沟疝手术局部麻醉应用体会[J]. 中国乡村医药，2013，20（9）：9-10.

[5] 刘忠诚，徐建，张晨辉，等. 腹腔镜完全腹膜外疝修补术手术技巧与并发症防治的研究[J]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2008，2（1）：65-68.

[6] 朱加，孙冬林. TAPP和TEP两种疝修补术治疗腹股沟疝的对照研究[J]. 中国现代医药杂志，2010，12（10）： 92-94.

[7] 张善忠，周毅，刘岑，等. 成人腹股沟疝改良TAPP术80例临床分析[J]. 江西医药，2012，47（12）：1064-1066.

（收稿日期：2013-08-22）