股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的价值

2014-03-15尹金旺杜海山张君哲

中国现代医生 2014年5期

尹金旺　杜海山　张君哲

[摘要] 目的对比股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、股骨近端髓内钉（PFN）两种内固定术对老年股骨转子间骨折的手术效果及应用价值。方法本院2009年1月～2011年2月收治76例老年股骨转子间骨折患者，随机分为PFNA组和PFN组各38例，PFNA组予以股骨近端防旋髓内钉內固定治疗，PFN组均接受股骨近端髓内钉治疗，对比两组的手术效果及髋关节功能Sanders评分情况。结果PFNA组手术时间、术中失血量、平均住院时间均少于PFN组（P <0.05）；两组的并发症发生率无显著性差异（P >0.05）；PFN组髋关节功能评分优良率显著低于PFNA组（P<0.05）。结论 PFNA治疗老年股骨转子间骨折具有创伤小、术后恢复好的优势，具有推广价值。

[关键词] 股骨转子间骨折；股骨近端防旋髓内钉；股骨近端髓内钉；疗效

[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）05-0131-03

股骨转子间骨折是老年常见的骨折类型。随着社会老龄化进程加快，老年股骨转子间骨折的发生率呈上升趋势。老年人发生股骨转子间骨折的主要原因是骨质疏松症，而且老年人手术患者容易发生各种并发症，因此应选择创伤小、手术时间短、固定可靠、可尽早康复练习的手术方式[1，2]。股骨近端防旋髓内钉、股骨近端髓内钉是临床常用的治疗方法，本文旨在探讨这两种不同术式对股骨转子间骨折老年患者的疗效及对术后功能恢复的影响，为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择本院2009年1月～2011年2月收治的76例老年转子间骨折患者，男46例、女30例，年龄65～83岁，平均（77.5±2.3）岁，致伤原因：交通事故伤24例、坠落伤12例、平地跌伤40例。骨折类型按Evans-Jenson分类，其中Ⅰ型7例、Ⅱ型8例、Ⅲ型16例、Ⅳ26例、Ⅴ19例，均为单侧骨折，其中左侧41例、右侧35例。随机分为PFNA组和PFN组各38例，两组患者的性别、年龄、骨折分类均无统计学差异（P>0.05）。所有患者均知情，自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备所有患者入院后常规牵引，积极内科治疗各种并发疾病，主治医师充分评估手术风险，完善各项术前检查，结合髋关节、股骨近端X线片，测量患侧股骨颈干角、股骨颈前倾角及髓腔内径，与健侧对比，选择长度合适的髓内钉。

1.2.2 PFNA 本组患者均在硬膜外麻醉或全麻下进行手术，患者取仰卧位，健肢外展，患侧肢体内收10°～15°，术中用C臂X光机透视并监控手术过程，在牵引床辅助下牵引、闭合复位。取大转子顶端以上2～4cm向近端行5cm的外侧切口，大转子顶点插入导针，透视导针完全位于髓腔内，充分扩髓后轻轻旋入PFNA主钉，调整其深度使螺旋刀片位于股骨颈的中下1/3处，主钉位置满意后，连接侧方导向器，经导向器插入保护套筒，经套筒插入股骨颈内导针，位置直达股骨头关节面下5～10mm，扩外侧皮质，将处于解锁状态下的螺旋刀片顺时针打入，锁定螺旋刀片，在远端导向器的引导下置入1枚远端锁定螺钉，C臂X光机下观察固定满意后，安放主钉尾帽。冲洗切口，放置引流管。

1.2.3 PFN 硬膜外麻醉或全麻下进行手术，外侧切口取大转子顶端以上5～8cm向近端行5cm，切开深筋膜，钝性分离臀中肌，充分显露大转子顶点，进针点位于大转子顶点外侧和股骨髓腔延长线的交汇点，开孔后在髓腔内插入导引针，导入空心钻及保护套筒，PFN钉比髓腔直径略小1～2cm，用手轻柔推入主钉，如果髓腔狭窄可扩髓，否则不扩髓。透视检查主钉深度，在大腿外侧作一2cm切口安装瞄准器，股骨颈中下1/3处大瑞髋螺钉导针至软骨下5～10mm，置入防旋导针，扩孔、攻丝并拧入髋螺钉，置入防旋钉，在远端导向器引导下置入1～2枚远端锁定螺钉，冲洗并关闭切口。

1.2.4 术后处理术后常规心电监护直至生命体征平稳，使用抗生素及抗凝药物。维持患肢外展中立位，病情允许的前提下可尽早做髋部及下肢肌肉群锻炼，术后2～3周视全身情况进行扶拐下地练习行走。

1.3 观察指标

记录手术时间、切口长度、术中失血量、平均住院时间，记录螺钉退出、内固定断裂、髋内翻、骨不连、“Z”效应（防旋钉内移伴髋螺钉外移）等并发症的发生率。术后定期随访复查，于第12个月进行髋关节功能Sanders评分：≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0 软件进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 手术指标及并发症

PFNA组手术时间、术中失血量、平均住院时间均少于PFN组，差异均有显著性（P<0.05）；PFN组1例防旋钉退出，但不影响骨折临床愈合，两组的并发症发生率无显著性差异（P>0.05），见表1。

2.2 髋关节功能评分

PFN组优良率63.2%，显著低于PFNA组的84.2%（P<0.05），见表2。

3 讨论

老年患者机体及重要脏器功能下降，加上骨折卧床对心肺功能产生很大影响，一旦发生股骨转子间骨折，需要积极进行术前准备并治疗内科合并症，身体允许的情况下尽早进行手术[3]。老年股骨转子间骨折主要采用的固定方式包括生物型假体、骨水泥型假体、生物型与骨水泥型假体互补及现代骨水泥技术[4]。传统的非手术疗法并发症较多且疗效欠佳，因此手术治疗老年股骨转子间骨折已经成为广大骨科医生的共识。对股骨转子间骨折老年患者应尽量选择创伤小、减少感染几率、促进患肢功能恢复的治疗方法，内固定术式需要患肢的骨质条件良好，严重骨质疏松症患者骨折复位和内固定较难进行[5-7]。经过不断临床实践及验证，内固定手术作为股骨近端骨折的较好治疗方法已经得到广泛认可，但何为最佳内固定物则尚未得出一致结论[8，9]。内固定材料甚多，而髓内固定系统常选用PFNA和PFN[10，11]。

手术方法应根据患者的年龄及骨折类型综合考虑，PFN特点是力臂短、弯矩小，应用髋螺钉防旋，增强了骨折断端的防旋及抗压能力，符合生物力学原则，但随着PFN的广泛应用，临床工作者也发现其具有拉力螺钉松动、髋螺钉容易穿入关节内、骨质疏松时稳定性差、对骨折复位要求较高等缺点，亟需探求解决的方案。PFNA是在PFN的基础上研制的新型内固定系统，内固定材料采用组织相容性良好的钛-铝-镍合金，主钉设计为6°外偏角，更贴近股骨的解剖形态，旋入螺旋刀片不需要移除骨质，打开外侧皮质即可，减少了手术带来的二次创伤，而自动锁定装置更有效地预防刀片及股骨头发生旋转。

本次研究结果发现，与PFN组相比，PFNA治疗老年股骨转子间骨折能够明显缩短手术操作时间、减少术中失血量、缩短住院时间，而且手术切口大小与PFN组相比无明显差异，充分的围术期观察可最大程度地减少并发症，术后随访髋关节功能恢复情况明显优于PFN组。需要引起注意的是[12]，PFNA内固定术治疗转子间骨折术后的隐性失血量较多，故术后应严格检测生命体征以减少并发症。总之，PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折具有肯定的疗效，但仍然需要加强对现有内固定方式的改进，以便更好的符合生物力学要求，提高手术疗效和减少并发症。

[参考文献]

[1] 李奇志，李增炎. 老年股骨转子间骨折的治疗进展[J]. 中国老年学杂志，2008，28（13）：1345-1347.

[2] Pavic R. PFNA for unstable proximal femoral fractures[J]. Injury，2010，40（7）：1059-1060.

[3] 李鋒生，陈瑞光，梁伟国，等. 老年股骨转子间骨折的手术方法选择及围手术期处理[J]. 实用医学杂志，2009，25（5）：760-761.

[4] 张保林. 解剖型钢板内固定治疗股骨转子间骨折[J]. 中国医药导报，2008，5（3）：162-163.

[5] 卓乃强，鲁晓波，尚庆，等. 防旋股骨近端髓内钉治疗骨质疏松性股骨转子间骨折[J]. 中华创伤杂志，2008，24（10）：817-819.

[6] 唐昊，张秋林，汪滋民，等. 防旋股骨近端髓内钉治疗老年不稳定股骨转子间骨折的疗效分析[J]. 中华创伤杂志，2008，24（7）：520-523.

[7] 吴大鹏，李康，赵斌，等. 人工股骨头置换与PFN治疗老年不稳定型转子间骨折的临床疗效分析[J]. 中国现代医生，2008，46（34）：9-11.

[8] 易文辉，张叔云，沈翔. 股骨近端防旋髓内钉与锁定钢板治疗股骨近端骨折的疗效比较[J]. 局解手术学杂志，2013，22（4）：423-424.

[9] 邹鹏，敖金荣. PFNA和解剖型锁定接骨板治疗股骨近端骨折的临床疗效观察[J]. 当代医学，2012，18（34）：62-63.

[10] 何光联，柴斌，罗鹏，等. 亚洲型股骨近端防旋髓内钉治疗股骨近端骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2013，15（5）：457-458.

[11] 周晓岗，陈峥嵘，王少俊，等. 股骨近端髓内钉与防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的比较[J]. 中华创伤杂志，2009，25（3）：240-244.