髋臼及骨盆骨折患者术前深静脉血栓形成的影响因素

李锡生等

[摘要] 目的 探讨影响髋臼及骨盆骨折患者术前深静脉血栓（DVT）形成的危险因素。方法 回顾性分析287例髋臼及骨盆骨折患者临床资料及术前DVT检查结果，采用多因素非条件Logistic回归分析进行术前DVT危险因素分析。 结果 287例手术患者术前37例检出DVT，发生率为12.89%。DVT组年龄40岁以上各组比例明显高于非血栓患者（P <0.05），术前卧床时间30d以上比例最高（P <0.05），合并高凝状态疾病组、合并其他创伤组、高能创伤组、吸烟组比例明显高于非血栓患者（P <0.05），D-D二聚体<500μg/L、术前抗凝预防措施组比例明显低于非血栓患者（P <0.05）。年龄、合并高凝状态、合并其他创伤、D-D二聚体水平是术前DVT形成的独立危险因素（P <0.05），术前抗凝预防措施是保护因素（P <0.05）。结论 髋臼及骨盆骨折患者术前存在较高DVT形成风险，并与年龄增长、D-D二聚体水平升高、高凝状态及合并其他创伤密切相关，应加强重点人群的预防和筛查，术前低分子肝素抗凝预防治疗能有效降低DVT发生，但应结合出血风险，制定合理预防干预方法。

[关键词] 髋臼骨折；骨盆骨折；术前；深静脉血栓；危险因素

[中图分类号] R683；R654.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）05-0004-04

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是骨折患者常见临床并发症，高发于下肢深静脉，长期制动、血液高凝状态、血管损伤等导致下肢血液循环不畅，发生血栓形成，造成下肢循环严重瘀阻，一旦发生脱落，随回心血流可能到达腹肺动脉、冠状动脉、颅内动脉等重要血管，发生栓塞引发严重后果，危及患者生命[1]。髋臼、骨盆属DVT高危类型骨折手术，患者由于肢体制动及局部严重损伤，是DVT的高危人群，目前，对术后预防DVT已有众多深入研究，对相关危险因素已有较明确的共识和处置手段[2]，然而术前骨折急性期也存在较高的DVT发生率，入院后的抗凝预防治疗取得一定的预防效果，但仍受制于抗凝和出血风险的权衡，术前DVT仍较常见，成为影响手术开展和预后康复的不良因素之一[3]。本研究对髋臼及骨盆骨折等严重创伤患者术前DVT形成的相关因素进行分析，旨在筛选对DVT形成的危险因素，为术前早期预见性筛查、预防提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月～2013年5月在建德市第一人民医院骨科住院治疗的髋臼或骨盆骨折患者，年龄≥18岁，术前经影像学确诊为髋臼骨折或骨盆骨折，入院至术前每周至少进行1次下肢静脉彩色多普勒超声检查、D-D二聚体检测。排除病理性骨折、恶性肿瘤。共纳入287例，男193例，女94例，年龄18～79岁，平均（41.43±8.29）岁，髋臼骨折138例，骨盆骨折84例，髖臼合并骨盆骨折65例。合并其他创伤194例。致伤原因：交通事故153例，坠落伤83例，砸伤32例，跌伤19例。创伤至手术时间12h～89d，中位时间14d，其中54例≥30d。

1.2治疗方法

199例（69.34%）入院开始接受低分子肝素皮下注射预防性抗凝治疗，并密切关注出血情况，发现DVT则停药。确诊DVT的患者，进行溶栓治疗，溶栓有效者则可择期行骨折手术治疗，溶栓无效者放置腔静脉滤网，等待血栓机化，至D-D二聚体降至正常，再行择期骨折手术治疗。

1.3研究方法

回顾性分析患者相关的临床因素，纳入项目包括性别、年龄、卧床时间、合并高凝状态疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、静脉曲张）、合并其他创伤（其他部位骨折、组织和器官创伤）、牵引制动、D-D二聚体水平（正常值<500μg/L）、术前抗凝预防措施、创伤类型、吸烟。将检出DVT者作为DVT组，未检出者为非DVT组。

1.4判断标准

入院后每周至少进行1次下肢静脉彩色多普勒超声检查，临床观察见患者下肢肢体肿胀、疼痛者应立即进行彩色多普勒超声检查。由专业医生进行判断，超声影像明确存在血栓者可诊断为DVT，疑似DVT者进行诊断“金标准”静脉造影以确诊[4]。

1.5统计学处理

应用SPSS17.0统计软件进行统计学处理，DVT组和非DVT组临床因素比较采用χ2检验及秩和检验，危险因素采用多因素非条件Logistic回归分析，设定自变量、因变量，并分别赋值进行多因素分析，检验水准α=0.05，计量资料采用（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术前DVT检出结果

287例手术患者术前37例检出DVT，发生率为12.89%，其中髂股静脉血栓13例，腘静脉血栓9例，小腿静脉15例，其中20例经溶栓治疗成功后行骨折手术，17例放置腔静脉滤网后行骨折手术。手术均顺利完成，未发生肺动脉栓塞等严重并发症。

2.2术前DVT形成与临床因素的关系

DVT组年龄40岁以上各组比例明显高于非血栓患者，且随年龄增长比例明显升高（P<0.05），术前卧床时间15d以上各组比例高于非血栓组，30d以上比例最高（P<0.05），合并高凝状态疾病组、合并其他创伤组、高能创伤组、吸烟组比例明显高于非血栓患者（P<0.05），D-D二聚体<500μg/L、术前抗凝预防措施组比例明显低于非血栓患者（P<0.05）。年龄、术前卧床时间、合并高凝状态、合并其他创伤、D-D二聚体、创伤类型、术前抗凝预防措施、吸烟与术前DVT形成有关，见表1。

2.3术前DVT形成危险因素分析

将有统计学意义项目引入多因素非条件Logistic回归分析，分别赋值，见表2。年龄、合并高凝状态、合并其他创伤、D-D二聚体水平是术前DVT形成的独立危险因素（P<0.05），术前抗凝预防措施是保护因素（P<0.05），见表3。

3讨论

下肢骨折术后患者DVT发病率高达20%～66%[5-7]，术前DVT发病率约为11%～16%[8-10]，肺动脉栓塞是最重要的严重并发症，患者死亡率高。高发病率和高死亡率使之成为严重创伤患者围手术期身体健康和预后的重要威胁。髋臼和骨盆具有结构复杂的骨骼、关节、血管和周围软组织复合体结构，发生骨折往往粉碎性高，患者下肢功能严重缺失，导致创伤性应激高凝状态，髂骨静脉等重要下肢静脉受损风险大，导致患侧下肢整体的血液循环瘀阻严重，血流速度减慢，血管壁破损诱使高凝状态的血小板聚集，进一步激活凝血系统活性，纤溶亢进，D-D二聚体是主要的凝血指标，D-D二聚体升高则表明患者体内凝血状态活跃，极易发生血栓。创伤后卧床24h即可能发生DVT，术后4d内DVT发生率显著升高，约占70%[6-9]，是术后预防的重点时段，多项研究均证明，随着卧床制动时间延长DVT形成的风险升高。血栓形成后局部组织由于血流不畅发生肿胀和疼痛，甚至出现静脉曲张等症状，静脉造影是DVT诊断的“金标准”，但由于其有创性，临床应用受到局限，彩色多普勒超声检查DVT的准确性和特异性均达95%以上[4]，是高效的一种无创性检查手段，在临床得到广泛应用。本研究采用两者结合的方式，进行术前DVT筛查。早期DVT属红色血栓或混合血栓，溶栓治疗成功率高，随着DVT演化规律进展，纤维组织增加逐渐向白色血栓转化，溶栓效果欠佳，一旦发生血栓脱落，肺动脉是较大血栓最易阻塞的部位，从而发生猝死，较小血栓可能随血流进入循环末梢阻塞重要脏器血供，发生心、脑、肾梗阻[5]。术后DVT预防是研究的热点，但术前DVT预防国内相关文章并不多，术前预防性使用低分子肝素进行抗凝治疗能够有效地降低血液高凝状态，同时应配合促进血液循环的物理治疗，提高血流速度，但由于低分子肝素会增加出血风险[10]，且并不能完全预防血栓发生，长期应用应谨慎选择并密切观察出血情况。本研究199例患者符合低分子肝素预防治疗的条件，采取了干预措施，而术前DVT发生率为12.89%，因此了解其他与术前DVT形成的相关因素对临床提高预防效果具有重要意义。

本研究结果显示，DVT组年龄40岁以上患者各组比例明显高于非血栓患者，且随年龄增长比例明显升高，60岁以上组比例最高，达62.16%，DVT组年龄构成以老年患者为主，年龄对DVT形成有重要的影响，高龄患者由于合并症、血管功能退化等原因加剧血液黏稠度和血流缓慢[11]，且由于对创伤的承受力较弱，伤后卧床期间配合辅助预防治疗的积极性低，成为DVT高危人群，并使年龄成为影响术前DVT形成的独立危险因素，年龄>60岁DVT风险是普通人群2.016倍，且同时是术后DVT的独立危险因素，术前DVT形成对术后DVT形成有不良影响，故高龄患者是临床围手术期DVT预防的重点人群。

卧床制动被认为是导致下肢循环不畅的主要原因，由于缺少骨骼、肌肉运动，下肢血流速度减慢。创伤后患者在急性期由于创伤所致肿胀可能导致解剖结构模糊，不利于早期手术，故多先行保守牵引治疗，待消肿后方行手术，此间肢体制动成为减缓血流的重要因素[12]。本研究结果显示，术前卧床时间超过15d则DVT发生风险明显升高，DVT组卧床30d以上比例最高，然而牵引制动对DVT的影响并不明显，可能因为术前大多数患者都需要牵引制动，此时其他因素的影响对DVT形成决定性更大。但多因素分析结果，术前卧床时间并不是DVT形成的独立危险因素。糖尿病、高血压、冠心病、静脉曲张等疾病均对患者血液流变学有明显的影响，并损伤血管壁、加剧高凝状态，是血栓形成的高危因素[11-13]，在创伤的情况下，血栓形成的多种必要元素叠加则使DVT形成风险明显增加。本研究结果表明，合并高凝状态疾病是术前DVT形成的独立危险因素。创伤程度加重，表明组织受损范围加大，创伤刺激增加引起的应激反应剧烈，凝血系统活性高[13]，患者制动部位除髋臼、骨盆骨折患侧外，还可能随其他部位骨折、脏器损伤而扩大，血液循环动力进一步降低，甚至延迟进行手术治疗，故合并其他创伤是术前DVT的独立危险因素。

V Umadevi等[14]研究发现，交通事故撞击碾压、高处坠落等导致的高能创伤，骨折粉碎程度高，周围血管、神经、皮肤、肌肉及关节结构受损程度大，失血量更大，对局部组织灌注影响大，手术复位难度大，围手术期DVT发生率较低能静态创伤骨折患者高。本研究结果与之相似，但并不作为独立危险因素。吸烟对血管结构和血液黏稠度的影响，Nazli等[15]认为是DVT形成的危险因素，本研究认为其作用并不能独立决定DVT的形成，仅作为增加DVT发生风险的因素之一。

综上所述，髋臼及骨盆骨折是DVT形成的高危骨折类型，围手术期DVT发生率均较高，并与高龄、年龄增长、D-D二聚体水平升高、高凝状态及合并其他创伤密切相关，应加强重点人群的预防和筛查，严防DVT形成，并及时治疗。术前低分子肝素抗凝预防治疗能有效降低DVT发生，但应结合出血风险制定合理预防干预方法。

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（收稿日期：2013-09-13）