双侧痛性指固有神经瘤手术新方法——神经弓式双端侧吻合

江起庭，杨丽娜，高志强，吴李峰，王 钰，江志伟

双侧痛性指固有神经瘤手术新方法
——神经弓式双端侧吻合

江起庭1，2，杨丽娜2，高志强1，吴李峰1，王 钰3，江志伟4

目的：探讨一种治疗双侧痛性指固有神经瘤的手术新方法。方法：双侧痛性指固有神经瘤30例患者，11例采用神经移植神经弓式的双端侧吻合，10例采用神经移植端-端吻合，9例采用直接端-端吻合。结果：术后随访24.5～52个月，平均38个月。双端侧吻合组指感觉测定为S（4.35±1.98）级，高于另2组（P=0.027）；两点分辨觉为（5.0±0.7）mm，小于另2组（P=0.022）；3组Burchiel疗效差异有统计学意义（Z=-1.733，P=0.020）。结论：神经移植双端侧神经吻合的方法可有效治疗双侧痛性指固有神经瘤，消除患指疼痛、恢复指腹触摸灵敏性。

神经瘤；疼痛；顽固性；修复外科手术

指固有神经离断后，因某种原因形成指固有神经瘤，10%出现异常剧烈疼痛，称之为痛性神经瘤[1]。既往的治疗方法会导致神经瘤的复发，疼痛缓解差，感觉恢复差，甚至导致反射性交感神经性营养不良[2-3]。2005年2月—2012年3月，我们对30例位于手指近、中段痛性指固有神经瘤患者分别采用神经弓式的双端侧神经吻合[3-5]、神经移植端-端吻合、直接端-端吻合修复，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共30例30指，男16例，女14例；年龄28～55岁，平均（41±4）岁。病程1.5～7.5年，平均3.5年。拇指3例，示指10例，中指7例，环指6例，小指4例。疼痛位于手指近段两边处11例，中段两边处19例。持续性疼痛，27例伴手指多汗且额头冒汗；白天疼痛影响工作，夜间影响睡眠，3例还引起精神异常。切割伤21例，压砸伤5例，绞伤4例。疼痛发生时间：伤后3～6个月出现疼痛。神经瘤共60个，直径大小1.8～3.5 mm，平均2.5 mm，体表可触及如“米粒”样的小肿块。神经瘤切除后伴有1.5～2.2 cm，平均1.71 cm两边指固有神经的缺损。经长时间口服止痛片，物理治疗、局部封闭治疗等均无效。既往手术切除神经瘤未行神经对接的14例，切除神经瘤行两边神经对接7例，行一边神经对接5例，神经瘤松解合并药物注射4例。

1.2 手术方法 神经弓式的双端侧神经吻合术：臂丛神经阻滞麻醉，气压止血带，在触碰痛点明显处标记。以指横纹为中心取掌侧“～”行切口，于屈指肌腱两侧分离，分别找到神经瘤，彻底切除神经瘤直至出现正常神经束。分别游离远近端尺、桡侧固有神经，长度以达到相互吻合为准。将游离好的神经断端均向指腹中央轻拽，“9-0”无损伤线将手指远端尺、桡侧指固有神经端-端吻合，形成远神经弓。将近端尺、桡指固有神经端-端吻合，形成近神经弓。测量两神经弓的间距，取直径与指固有神经相接近的前臂外侧皮神经，其长度大于神经弓间距的2倍。将取下的供区神经平分两段，分别移植于神经弓的尺、桡侧。将两神经弓的尺、桡侧神经外膜各开小窗口，大小约0.8～1.2 mm×1.0～1.5 mm，形成上下4个大小相等的窗口。将修剪移植神经调整好张力，两段相互平行，垂直于窗口的水平线并且神经弓呈30°～40°夹角吻合，形成带双神经弓式的双端侧神经吻合。（图1，图2）

图1 双神经弓的示意图

图2 神经移植双端侧吻合的示意图

神经移植端-端吻合术：切除神经瘤，修剪指固有神经至正常神经乳头，取前臂皮神经桥接于两侧缺损间，予以神经端-端吻合。

直接端-端吻合术：切除神经瘤，修剪神经至正常神经乳头，将远近端神经加以充分游离，在张力适中下，予以直接端-端吻合。

1.3 术后处理 患指石膏托休息位固定。常规使用冬眠合剂（氯丙嗪25 mg，异丙嗪25 mg，哌替啶50 mg）1/2剂，每12 h 1次，连续3 d。3 d后口服复方曲马多片50 mg，每8 h 1次，连续7 d，静滴地塞米松10 mg，连续3 d。神经生长因子2 mL肌注，隔日1次，15 d 1个疗程；抗生素1周。同时加强心理疏导。1.4 疗效评定 术后24个月复查，参照Burchiel的疗效评定标准（优：自发性疼痛与触痛消失，随访2年未复发；良：自发性疼痛消失，触痛减轻；可：自发性疼痛与触痛均减轻，但仍需用止痛药；差：自发性疼痛与触痛无改善），按照1954英国医学研究会标准：S1、S2、S3、S3+、S4，来测定感觉指标和两点分辨觉。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验，计数资料采用χ2检验及Mann-Whitney U检验，以P＜0.05为显著性差异标准。

2 结果

术后2周切口一期愈合，4周去除外固定。手指尺、桡侧两边“米粒”小肿块消失，患指疼痛已明显缓解，术后24.5～55个月，平均38.5个月随访，3组手指感觉测定、两点分辨觉、疗效详见表1。

3 讨论

3.1 双端侧神经吻合治疗痛性指固有神经瘤机制探讨 神经端-端吻合与单个神经端侧吻合，就是将远端神经断端与近端健康神经建立连续性，疏导神经有序生长，到达阻止痛性神经瘤形成。由于神经生物电传导较为单一、单调，神经侧芽再生缓慢，故引起神经有序生长不充分，易形成神经瘤复发，指感觉恢复慢，疼痛缓解差。Lundborg等[6]与Sundine等[7]实验验证：神经的电流量与端侧吻合后的再生纤维量成正比的关系，将神经瘤切除后，首先不急于采用正常方法吻合，有意识先形成远、近神经弓。近神经弓汇聚两条神经的电流，大大地放大了近端神经的电传导，电传导速度快而强势，神经弓对接处不起阻碍，近端窗口汇聚双重生物电，通过1条移植神经端侧吻合，传向远端对应的一侧；由于远端神经长期处于病损状态，远神经弓对接处早期有阻碍作用，更利于近端双重电传向对应的远端侧，对应一侧接受多就传导多，非对应一侧接受少就传导少，从而使对应的远端侧电传导快，电刺激充分，侧芽再生更多。随着近端电快而多的刺激，到了后期克服远端神经弓对接处的阻碍，达到“连通器”作用，远端两边的神经在后期可以接受等量的电刺激。远、近神经弓“连通器”作用及近端神经同时双重双向的传导，使远端神经有序生长的速度更快、更加有规律，利于指感觉快速均匀的恢复。

表1 采用3种手术方法的患者术后感觉测定、两点分辨觉及Burchiel的疗效比较（n，±s）

表1 采用3种手术方法的患者术后感觉测定、两点分辨觉及Burchiel的疗效比较（n，±s）

注:与神经移植端端吻合组比较，aP＜0.05；与直接端端吻合组比较，bP＜0.05

组别双端侧吻合组神经移植端端吻合组直接端端吻合组统计值n 11 10 9感觉（级）4.35±1.98a、b 2.42±0.74 3.18±0.82 F=3.589 P=0.027两点分辨觉（mm）5.0±0.7a、b 7.3±1.2 6.1±1.1 F=2.984 P=0.022 Burchiel的疗效及好转率9 2 0（100%）4 3 3（70%）4 4 1（88.9）Z=-1.733 P=0.020

3.2 双端侧神经吻合的注意事项 手术要点：（1）远、近端指固有神经在修剪游离时，要备足长度，以便吻合形成神经弓。（2）神经弓上的4个窗口要相互对应，即尺、桡侧方上、下窗口均在各自的纵轴线上，大小一致相等，与移植神经吻合处的口径相当，且要尽量远离神经弓的对接处。（3）切取移植神经直径与指固有神经相接近，要等分两部分，相互平行垂直窗口的水平线且与神经弓呈30°～40°夹角吻合。（4）将移植神经着床于相对血供丰富柔软的组织上，尽量避免挤压、刺激神经。

3.3 双端侧神经吻合的优缺点 优点：（1）双神经弓的“连通器”作用。近神经弓接受双重生物电，放大电传导。远神经弓早期瓣膜化阻碍，利于对应方神经的传导，后期“连通器”作用利于两边神经电传导的平衡和指腹感觉均匀的恢复。（2）近端神经同时双向双重的电传导，远端两边神经可以接受等量的双重电刺激，利于感觉快速恢复。（3）有效阻止痛性神经瘤的复发，消除指顽固性疼痛，同时可修复指固有神经的缺损，尤其是长段的缺损，利于感觉的恢复。（4）起到具备生理性端-端神经吻合的作用，又放大了端-端神经吻合与单个端侧神经吻合的效应，避免单一、单调的电传导。缺点：（1）早期用力握物时，患指指尖达到或接近手掌时，可能出现麻木、疼痛症状。（2）手术操作较繁琐况且还要具备熟练的显微外科操作技术。（3）供区有疤痕，早期有区域性感觉障碍。

3.4 手术适应证与禁忌证 适应证：（1）手指近、中段位置的两边痛性神经瘤或复发性神经瘤且伴有神经的缺损。（2）传统方法治疗痛性指固有神经瘤失败或效果不佳的。（3）可以拓展多指近、中段两边的痛性神经瘤或复发性神经瘤。禁忌证：（1）指残端因只能形成1条近神经弓，故无法用于残端痛性神经瘤的治疗。（2）手指近、中段痛性神经瘤因某种原因造成远、近端神经长度不够，未能吻合神经弓者。（3）指掌侧瘢痕严重，弹性组织少，指固有神经缺乏血供丰富的组织包裹。（4）手指远段位置的痛性神经瘤治疗，因远端神经长度有限，难形成神经弓，故慎用。

[1]Marcol W,kotulska k,Larysz-Brysz M,et al.Prevention of painful neurommas by oblique transaction of peripheral nerves[J].J Neurosurg,2006,104(2):285-289.

[2]芮永军,张志海,施海峰,等.神经端侧缝合治疗手指顽固性残端性神经瘤[J].中华手外科杂志,2011,27(6):338-340.

[3]江起庭,王钰,杨丽娜,等.双端侧神经吻合修复指固有神经缺损[J].外科研究与新技术,2013,2(4):240-242.

[4]江起庭,杨丽娜,江志伟.双端侧神经吻合修复双侧指固有神经陈旧性损伤[J].中华骨科杂志,2012,32(12):1161-1165.

[5]江起庭,王钰,杨丽娜,等.神经弓双端侧吻合修复双侧指固有神经急性损伤[J].第二军医大学学报,2014,35(2):149-153.

[6]Lundborg G,Zhao Q,Kanje M,et al.Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve byend-to-side anastomosis[J]?J Hand Surg Br,1994,19(3): 227-282.

[7]Sundine MJ,Quan EE,Saglam O,et al.The use of end-to-side nerve grafts to reinnervate the paralyzed orbicularis oculi muscle [J].Plast Reconstr Surg,2003,111(22):2225-2264.

（收稿：2013-06-20 修回：2013-12-10）

（责任编辑 马信龙）

A New Method of Arched Nerves of Double end-to-side Neuroanastomosis for Repairing Refractory Pain Caused by Double Digital Neuroma

JIANG Qi-ting,GAO Zhi-qiang,WU Li-feng,et al.
Department of Hand Surgery,Nanjing High-tech Hospital,Nanjing(210000),China.

Objective To introduce a new method in treating refractory pain caused by double digital neuroma.MethodsThirty patients with bilateral acute proper digital nerve injuries were admitted.Eleven patients underwent double end-to-side neuroanastomosis,10 patients underwent nerve graft with end-to-end neuroanastomosis,while other 9 patients underwent directly end-to-end neuroanastomosis.ResultsAll 30 patients were successfully followed up for 24.5 to 52 months,with an average of 38.2 months.In double end-to-side neuroanastomosis group,the average result of sensation measurement was S(4.35±1.98)which was significantly higher than those of the other 2 groups(P=0.027);the average result of two point discrimination was (5.0±0.7)mm which was significantly lower than those of the other 2 groups(P=0.022).According to Burchiel，s evaluation criteria,there were differences in results of pain relief in the 3 groups(Z=-1.733，P= 0.020).ConclusionRefractory pain caused by double digital neuroma can be effectively treated by double end-to-side neuroanastomosis,which can eliminate painness and restore sensation of woundedfingers.

Neuroma;pain,intractable;reconstructive surgical procedures

R739.4

A

1007-6948(2014)04-0382-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.014

江苏省科技计划重点资助项目（BS2007054）；南京军区科技创新重点资助项目（07Z028）

1.南京高新医院手外科中心（南京 210000）

2.巢湖紫晨手外科医院手外科中心（巢湖 238000）

3.沈阳医学院附属中心医院沈阳市手外科研究所（沈阳110024）

4.南京军区南京总医院全军普外科研究所（南京 210002）

江起庭，E-mail:jqthandsurgery@163.com