精神科门诊退药原因分析及对策

上海杨浦区精神卫生中心，上海 200090

卫生部、国家中医药管理局在《医疗机构药事管理规定》明确规定,为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换[1]。医院坚持不退药的原因主要有两点：首先，为了保护其他患者的用药安全。药品一旦到达患者手中,医院的药剂师就失去了对其质量的有效管理，比如生物制品，一旦药品的质量不能得到保证，所造成的后果是非常严重的。其次，退回药品因已使用过或外包装损坏等问题，大部分只能按破损报废处理，这无疑增加了药剂科的报损率[2]。为更好的执行有关规定，各大综合医院药剂科都积极采取对策[3],但涉及精神科退药的对策相对较少。精神科药品副作用较大，如果采取一刀切的态度，可能会激化医患矛盾，药剂科从实际出发，采取相应对策，以期逐步减少退药。本文通过用统计学方法分析杨浦区精神卫生中心门诊退药的原因及采取相应对策后的效果，以期为医院药剂科减少精神科门诊退药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 数据取自杨浦区精神卫生中心门诊发药系统，回顾性收集资料，2011年 3～8月共计处方19529张，发药金额共计5139798.32元，其中127例退药，退药金额38412.48元。2013年 3～8月共计处方30985张，发药金额共计7879259.19元，其中143例退药，退药金额42637.22元。

1.2 方法 针对2011年3～8月精神科退药采取对策。

1.2.1 临床药师干预 门诊配备临床药师，临床药师在药事工作中做到事前(审查处方合理性、是否有配伍禁忌、窗口药事服务)，事中(把好门诊发药关，患者用药教育)，事后(门诊不合格处方统计，合理用药点评)积极干预。

1.2.2 制定退药范围及制度 药剂科于2011年9月制定退药制度，原则上只支持因不良反应(ADR)引起的退药，退药时要求医生填写不良反应记录，交药剂科。药剂科填写退药名称，剂型，数量，金额，退药原因，由医生签名，方能退药。

1.2.3 建立奖惩制度 2011年9月成立不合格处方点评小组，每月抽查100张处方按《处方管理办法》进行不合格处方填报统计，由医务科公开医生不合格处方、大处方数，实行奖惩制度。

1.2.4 完善门诊信息系统 医院2013年正式门诊处方电子化，，打印处方取代了手写处方，建立病人电子ADR档案，按时上报，标记引起病人ADR的药物，开发电子版《处方集》。

1.2.2 观察指标 收集并对比2011年3～8月和2013年3～8月门诊退药发生的原因及数量，分析造成变化的原因，采取相应对策，减少退药。

1.2.3 统计学处理 通过SPSS20.0软件对退药原因进行统计分析，数据采用Mann-whitney u检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

结果表明，门诊退药原因分别为：①病人发生ADR ；②病人依从性差(不服药)；③不合理用药；④经济原因；⑤开错处方；⑥病人死亡；⑦患者药物禁忌症。其中病人用药后发生ADR居退药原因之首，分别占当年退方总数的0.445%与0.391%。2011年3～8月总计退药率为0.650%， 2013年3～8月总计退药率为 0.462%，2013年退药率明显低于2011年，组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。同时，在采取对策后，2013年3～8月的人均处方为254.29元，相比2011年同期下降了8.89元。其平均退药金额为298.16元 ，比2011年下降了5.82元。结果见表1、表2。

表1 2011年3～8月和2013年3～8月退药原因组成和退药率分析表

注：与2011年总计退药率比较，*P<0.05。

表2 2011年3～8月和2013年3～8月处方平均金额及退方平均金额表

3 讨论

3.1 病人发生ADR造成的退药 病人用药后发生ADR居退药原因之首，与外院统计资料相似[4]。精神科药品最为常见的ADR为锥体外系反应，表现为流涎，震颤，肌张力增高，面具样脸，静坐不能，扭转痉挛，动眼危象，口齿不清，吞咽困难，运动不能等。长期服药者可有迟发性运动障碍。在日常工作中，患者由于疾病存在较多心理问题，比如偏执、多疑、敏感、急躁，这更需要我们临床药师耐心做好咨询指导工作，告知病人及其家属可能产生的不良反应，帮助病人选择ADR较小的药物。对ADR较为严重，要求退药的病人，也要区别的慎重对待。针对不可替代的治疗药物，虽然ADR不能避免，但其利大于弊，应向病人解释清楚，按临床表现，适当调整用量，而不是一退了之。建立退药制度后，因ADR引起退药需填写不良反应记录，医生随意退药现象减少，间接提高了我院上报ADR的数量和质量。

3.2 病人依从性差造成的退药 由于精神病人特殊的生理、心理特征[5]，导致病人逃避服药或拒绝服药，或是精神病人的家属及病人认为病情得到控制，而擅自停药，以上情况容易导致病情复发或加重而产生的退药，这种情况多见于门诊初诊病人。对于初次服药的病人及家属，由于对精神科用药特点不了解，临床药师应配合医生对初诊病人及家属强调用药的重要性，交代服药注意事项，不可擅自停药。家属管理病人服药，有利于病人病情的控制及治愈。对于拒绝服用药品的病人，应调整剂型，如使用滴剂，加入病人的日常饮食中。

3.3 不合理用药导致的退药 门诊曾有抑郁症患者服用5-HT抗抑郁药帕罗西汀，本应每日早上服用，具有抗抑郁、振奋情绪作用，但患者在晚上服用后，导致兴奋，失眠。经门诊临床药师仔细询问，是由于患者的不合理用药导致的。临床药师通过对病人的用药教育，成功使病人放弃了退药。

3.4 经济原因导致的退药 精神科患者家庭负担重，经济差[6]。临床药师在日常工作中经常遇上患者询问哪种药品的性价比高，长期服用费用低。临床药师也会根据患者经济情况、疾病情况，介绍国产替代药。虽然我院2013年3～8月的人均处方为254.29元，相比2011年同期下降了8.89元。但退药平均处方同期相比只下降了5.82元，这可能与我院近几年积极引进新药有关。

3.5 开错处方导致的退药 在本院门诊实行电子病历前，由于对手写病史上的药品名辨识不清，门诊患者中又有很大一部分是家属代配药，家属对需配的药品不熟悉，从而导致开错规格、开错厂家引起退药。我院门诊实行病历信息化后，对于减少门诊退药的效果是卓然的，也受到了医生和病人家属的欢迎，不用辛苦的辨认医生的笔迹，病人家属也能看懂打印处方上的药品名称、数量、厂家，若有不符，可马上与医生沟通修改。开药过程是开放的，患者家属是可知的，不仅减少了以往开药过程中不和谐的因素，也提高了配药准确率及速度，2013年3～8月因开错处方导致的退药数量为零。

3.6 病人死亡导致的退药 由于精神科患者的精神特性，导致精神科患者或家属配药无计划性，药品囤积，容易造成药品的浪费。富有经验的门诊临床药师把门诊经常配药的患者看作家人，看到患者配了大量药品，总会提醒一句“下次吃完再配，家里放太多容易过期”，话虽短，但很有成效，2013年3～8月因病人死亡导致的退药数量为零。

3.7 患者药物禁忌症导致的退药 医师对新引进精神药品不熟悉，未掌握药品禁忌症造成病人退药，这主要是医师对药物成分、作用及不良反应掌握不全面，对病人病史及过敏史询问不详细有关。为此，药剂科组织临床药师每季度编写药讯，介绍新引进药品的作用特点、适应症、不良反应、禁忌症，还修订了我院的《处方集》，同时，针对医生提出在开药时翻阅《处方集》不方便，还进一步开发了电子版的《处方集》，大大减少医生和药师查询资料的速度[7]。

综上，我院在应用了以上的对策后，取得了阶段性的成果，但进一步减少退药率，不光是临床药师的工作，更需要整个药剂科成员的参与，及整个医院工作者的齐心协力，在不损害病人利益的情况下，更好的执行国家有关规定。通过实施临床药师干预，完善退药制度，利用信息系统管理科室工作，建立奖惩制度，提高了药剂人员的含金量，总体退药率下降，为患者提供高质量的门诊服务打下了良好的基础。

[1] 国家中医药管理局总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定[S].2011.

[2] 姚章纪,王海英,孙德龙.医院药品报损率的计算及大小[J].中国医药药学杂志, 1998,18(12):576.

[3] 焦亿,赵镭.我院药师干预门诊退药及效果分析[J].中国药业,2013,(16):58-59.

[4] 罗蔚聪,李玲,周学琴.上海市第十人民医院门急诊药房退药情况分析[J].药学服务与研究,2008,8(6):428-455.

[5] 陆燕英,何大江.精神专科医院住院患者退药情况浅析[J].中国药房,2008,19(7):554-555.

[6] 李艳,崔蓉,罗小年.精神分裂症对患者家庭的影响[J].精神医学杂志,2009,22(3):227-229.

[7] 黄敬群,杨娟.医院药品处方集的编写与临床药师的作用[J].华北煤炭医学院学报,2008,10(6):858-859.