血浆降钙素原联合内毒素检测在45例革兰阴性菌感染重症患者诊疗中的应用

福建中医药大学附属人民医院重症医学科，福建 福州 350004

在重症监护室中，患者病情重、抵抗力差，多伴有各种导管的体内介入、留置等，因此合并感染的机会大为增加，其中较为常见的是革兰氏阴性菌感染，一旦出现感染便会不同程度加重患者的原发疾病，因此临床中高危感染患者的早期发现显得尤为重要。本研究通过以体检中心健康人群为对照组，比较重症监护患者感染者治疗前后降钙素原和内毒素的变化，探讨分析血浆降钙素原及内毒素检测在重症监护病人早期细菌感染中的临床意义及疗效评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年12月至2013年1月期间，入住ICU后体液及血培养确诊存在革兰阴性菌感染的45例患者为研究对象纳入感染组(已排除治疗无效后死亡病人)；健康对照者48名，均为体检中心健康人，无感染、或其他重大疾病存在。感染组和对照组病人在性别构成、年龄方面未见明显统计学差异。

表1 两组患者的性别和年龄(例)

1.2 标本收集 入选患者在进入ICU及感染控制后，分两次使用经特殊处理的无热原抗凝管采集静脉血标本，3000r/min离心1min，进行降钙素原和内毒素测定。

1.3 仪器与试剂 MB-80微生物动态快速检测系统、T01智能恒温仪、低速离心机(4000r/min)、 EKT-5M Set动态内毒素检测试剂盒购自北京金山川科技发展有限公司，电化学发光全自动化免疫分析仪 (cobase 411)及降钙素原检测试剂盒购自德国罗氏诊断有限公司。

1.4 检测方法 分别根据北京金山川科技发展有限公司及德国罗氏诊断有限公司提供的EKT-5M Set动态内毒素检测试剂盒及降钙素原试剂盒说明书的要求进行内毒素和血液降钙素原的测定。

2 结果

2.1 感染组体液及血液细菌培养构成情况 感染组中体液或血液培养确诊存在革兰氏阴性细菌培养阳性共计45例，感染部位包括呼吸道、泌尿道、血液及静脉插管感染，经分离鉴定包括肺炎克雷伯杆菌21株、大肠埃希菌10株、鲍曼不动杆菌5株、阴沟肠杆菌6株、铜绿假单胞菌3株。

2.2 两组治疗前后降钙素原及内毒素定量测定结果 治疗前，感染组降钙素原定量水平(61.80±23.25)ng/ml明显高于对照组(21.12±11.32)ng/ml，两组比较有统计学差异(P<0.05)；感染组内毒素定量水平(87.54±25.75)pg/ml明显高于对照组(17.23±4.25 )pg/ml，两组比较有统计学差异(P<0.05)。而感染组的患者经过充分抗感染治疗，体液的真菌或革兰氏阴性菌培养完全转阴后，其血浆中的降钙素原和内毒素水平与治疗前相比，明显降低，具有统计学意义(P<0.05)；而与对照组的健康人相比，则未见明显的差异(P>0.05)。(见表2)

表2 感染组及对照组治疗前后血浆降钙素原、内毒素水平

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05。

3 讨论

重症患者入住监护病房时多存在基础疾病重，或伴有神志不清、心肺受损的特点；同时治疗期间进行各种有创监测及治疗性的侵入性操作，容易并发感染。此外，重症医学科中的病原菌数量多、范围广、耐药性强，更是容易导致感染的发生。而感染患者由于治疗过程中免疫抑制剂、皮质类固醇激素等广泛应用使得临床表现多无特异性，体液细菌培养由于阳性率较低，不利于病人的早期及时诊治。因此临床工作中，对重症患者我们需要加强对早期感染诊断，尤其是重症病人中最常见的并发革兰氏阴性菌感染。

目前对预测早期感染的指标有很多，但均缺乏敏感性与特异性很好的统一。目前已知降钙素原(PCT)是一个早期感染的预测指标，其水平不受非感染因素影响，在国外已广泛应用于ICU，并取得了良好效果[1]。在脓毒症中革兰氏阴性细菌细胞壁上的脂多糖可诱导PCT的释放，通常在诱导后3～4hPCT水平增加，6～24h可达高峰。PCT降解由特定的蛋白酶降解，半衰期约为24h[2]；因此重症患者血液中检测出高水平降钙素原时即可说明体内有严重的感染，基于这一点，在临床中可早期通过血清学检测PCT来发现感染的存在。此外，PCT的水平与革兰氏阴性细菌细胞壁上的脂多糖刺激有关，因此与细菌感染严重程度呈正相关，可以反映出一个健康状态到细菌感染的最严重后果的持续发展；因此PCT作为一种细菌感染早期检测指标，在全身性细菌感染和脓毒症辅助鉴别诊断、预后判断、疗效观察等方面有很高的临床价值[3]。而内毒素作为革兰氏阴性菌的细胞壁重要成分之一，其更是在患者的病理生理过程中发挥了重要作用。当体内发生细菌感染时，由于大量繁殖的细菌在机体免疫作用下发生死亡崩解，释放最主要的崩解产物即内毒素，因此内毒素水平的高低也间接反映体内细菌的增殖情况及感染严重程度。此外，大量的内毒素可作为强有力的热源物质，可引起机体的致热反应；同时严重内毒素血症可导致微循环障碍、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、器官功能衰竭等[4]。早在1988年，Van Deventer等[5]的研究就指出“内毒素是临床上预测革兰阴性菌败血症的有效指标，而内毒素水平正常可以排除发生革兰阴性菌败血症的可能”。因此降钙素原及内毒素联合检测可用于革兰氏阴性菌感染的早期诊断[6]。在临床工作中，一旦患者血液中降钙素原和内毒素表达水平明显升高即可说明已经存在细菌感染，临床上早期检测血液中上述两项指标，有利于临床上革兰氏阴性菌感染患者早期诊断。

本研究通过对重症监护的病人血浆降钙素原和内毒素的水平监测，探讨上述两项指标在感染的早期诊断中的重要意义。本实验结果发现感染组患者血浆中的降钙素原定量水平(61.80±23.25)ng/ml明显高于对照组(22.75±10.75)ng/ml；且内毒素定量水平(87.54±25.75)pg/ml也明显高于对照组(15.10±2.40)pg/ml，具有统计学意义(P<0.05)。同时感染组患者经过充分治疗，待体液及血培养转阴后，其血浆内的降钙素原和内毒素较前明显降低，与健康对照组的表达水平相当，由此我们推断早期血降钙素原和内毒素的明显升高与感染明显相关，可作用早期感染的预测指标，有利于我们早期针对性的抗生素使用。此外，感染组患者体液或血培养转阴后降钙素原和内毒素水平基本降至正常也可评估临床抗感染治疗方案的疗效情况及治疗方案的调整。

血浆降钙素原和内毒素检测方法方便快捷，对感染高危患者早期检测上述指标有利于动态监测观察及评估患者的感染情况，一旦升高即可早期进行经验性的抗感染治疗。同时，根据治疗过程中指标的动态变化及培养结果佐证，对治疗方案进行及时的调整，从而对高危患者可以做到真正的早发现早治疗，真正改善病人的预后情况，对于重症监护病人的临床诊治具有重要意义。虽然血浆降钙素原和内毒素检测较血培养具有明显的优势，如简单、快捷、方便等特点；但其存在的假阴性和假阳性也需要我们结合临床情况进行综合评估。当然我们相信，只要我们在临床工作中应用得当，降钙素原和内毒素定量测定将会发挥更大的临床应用价值。

[1]邓佳，陈红，唐永江，等．降钙素原指导ICU重症感染抗生素应用的Meta分析[J]．中国呼吸与重症监护杂志，2011，(2):176.

[2] Schuetz P, Batschwaroff M, Dusemund F, et al. Effectiveness of a procalcitonin algorithm to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections outside of study conditions:a post-study survey[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2010,29(3):269.

[3] Lavrentieva A, Papadopoulou S, Kioumis J, et al. PCT as a diagnostic and prognostic tool in burn patients. Whether time course has a role in monitoring sepsis treatment[J]. Burns, 2012, 38(3): 356-363.

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[5]Nahid AM,Sugii S.Binding of porcine ficolin-alpha to lipopolysaccha-rides from Gram-negative bacteria and lipoteichoic acids from Gram-positive bacteria[J].Dev Comp Immunol,2006,30(3):335-343.

[6]左勇.呼吸道感染患者血浆内毒素水平测定的临床价值[J].检验医学与临床，2011，38(19):3932-3933．