四子散熨敷手太阴肺经上肢段预防冠状动脉介入诊疗患者术中桡动脉痉挛的效果观察

吕丽芬，谢幸华，梁宝珊，林卫娜

（佛山市顺德区中医院 a.介入室；b.心血管内科，广东 佛山 528333）

首次经桡动脉路径成功进行冠状动脉介入治疗的报道[1]距今已有20年。由于经桡动脉路径介入治疗后患者可以在短时间内下床活动，且术者压迫止血方法简便，护士又易于观察穿刺处局部情况等优点，经桡动脉路径介入已成为心脏介入的常规路径。但桡动脉痉挛是该路径进行介入诊疗中最为常见的并发症[2]，可引起穿刺失败，动脉内膜损伤，术侧肢体疼痛，手术时间延长等，严重时影响整个介入诊疗的顺利进行。目前，国内外预防桡动脉痉挛的研究多集中在手术技艺、介入器械的改良及扩血管药物的干预。本研究旨在探讨通过中药熨敷手段干预，观察预防桡动脉痉挛发生的效果。为此我院介入室与心内科护理组2013年4月起，对经桡动脉路径进行冠状动脉介入诊疗的患者在术前实施四子散熨敷术侧上肢段手太阴肺经预防桡动脉痉挛的发生，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年4—8月在我院经桡动脉路径进行冠状动脉诊疗的63例患者，采用随机数字表法将患者分为观察组33例，对照组30例。纳入标准：（1）桡动脉搏动良好，首次经桡动脉路径行冠状动脉诊疗术；（2）术侧上肢行Allen’s试验阳性；（3）术侧肢体感觉功能良好；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）术侧上肢皮肤有破损或溃疡；（2）对中药有过敏史；（3）桡动脉穿刺失败，需改换股动脉路径者;（4）既往曾经桡动脉路径行介入治疗;（5）急性心肌梗死需紧急介入治疗者。两组患者性别、年龄、身高、体质量、是否吸烟，并发高脂血症、高血压病、糖尿病等基本资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组急性心肌梗死患者的基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前常规护理 入选的两组患者均给予术前常规护理：配合医生完善术前常规检查；做好术前宣教及心理护理；指导患者术前服用抗凝药物；做好血管路径的皮肤准备及行Allen’s试验；作碘过敏试验；术前建立静脉通道；两组患者的手术操作均由指定的2名医生完成，手术视野皮肤在常规消毒后，用1%利多卡因1～2 mL作局部麻醉后进行桡动脉穿刺，穿刺成功后置入6 F桡动脉鞘管（Terumo桡动脉穿刺套组）。

1.2.2 对照组预防方法 在桡动脉鞘管置入后，即时从桡鞘侧管注入生理盐水7 mL＋普通肝素钠3 000 U及生理盐水7 mL＋硝酸甘油200 μg＋利多卡因50 mg（鸡尾酒舒张血管疗法），予以预防或减少桡动脉痉挛的发生。

1.2.3 观察组预防方法 在对照组预防方法的基础上联合四子散熨敷术侧上肢段手太阴肺经。观察组在介入术开始前30 min入室平卧后，嘱术侧上肢外展，手掌向上，由介入室护士给予四子散熨敷术侧上肢段手太阴肺经至手术开始。我院使用的四子散由苏子30 g、莱菔子 30 g、白芥子 30 g、吴茱萸30 g、粗盐250 g，经制剂室打成散状后装入密封塑料袋备用。操作时把2袋备用的四子散装入2个大小为20 cm×15 cm专用布袋后，放入微波炉用中火加热3 min，约60～70℃，取出绑紧袋口，抖动布袋稍凉。操作者以自已手前臂内侧试温后，取1个布袋在术侧上肢沿手太阴肺经走向从天府穴（在臂内侧面，肱二头肌桡侧缘，腋前横纹头下3寸）熨敷至腕关节的太渊穴（在腕掌侧横纹桡侧,桡动脉搏动处）[3]。熨敷开始时速度宜快、动作宜轻，随着布袋温度下降，熨敷速度可减慢，力度稍加重。当2个布袋温度降到43℃以下或患者可以耐受的温度时，把2个布袋分别敷在手太阴肺经上相邻的孔最穴（在前臂掌面桡侧，当尺泽与太渊穴连线上，腕横纹上7寸）和尺泽穴（肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷中）[3]之间，太渊穴、经渠穴（在前臂掌面桡侧，桡骨茎突与桡动脉之间的凹陷处,腕横纹上1寸）和列缺（在前臂桡侧缘,桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸）[3]的上方，待四子散温度转凉即开始介入术,整个熨敷操作约25～30 min。

1.3 观察指标 观察两组经桡动脉路径进行冠脉介入诊疗过程中患者桡动脉痉挛的发生率。桡动脉痉挛判断标准参照文献[4]制定，（1）穿刺时桡动脉搏动减弱或搏动消失；（2）术侧肢体持续疼痛；（3）术肢疼痛只在操作时出现；（4）操作时导管转动困难；（5）导管回撤时阻力增大或不能回撤。操作时出现上述5项中的至少2项即判定桡动脉痉挛。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 10.0进行数据处理。计量资料以（±S）表示，计量资料进行两独立样本t检验；两组之间的计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

两组经桡动脉路径进行冠状动脉诊疗过程中桡动脉痉挛的发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组桡动脉痉挛的发生率显著低于对照组,见表2。

表2 两组患者桡动脉痉挛的发生率比较（例，%）

3 讨论

3.1 桡动脉痉挛发生的机理及辩证分析 桡动脉痉挛是指从桡动脉路径进行介入治疗时，导管途经的血管段，在刺激的因素作用下发生可逆转的血管收缩，使导管或导丝无法顺利送达目标处或后退撤出。报道指出，桡动脉的血管壁弹性纤维分布较多，且管壁主要分布α1肾上腺素能受体，对血液循环中的儿茶酚胺极为敏感，易发生桡动脉痉挛[5]。另外，术中患者由于精神紧张、穿刺时疼痛不适等都可引起交感神经兴奋，致血液中儿茶酚胺水平增多，也可直接刺激血管，引起桡动脉痉挛[6]。祖国医学认为桡动脉痉挛是由于穿刺时，邪侵血脉，则可使血脉挛缩拘急，血液凝滞不畅聚而成淤；另外，气虚为胸痹心痛病本虚中的一虚[7]，气为血之帅，气行则血行，气虚则血行不畅。内外合邪，致术肢脉络气滞血淤，脉细涩、紧如弦，甚则血行不畅，淤留肢体，致术肢青紫、肿胀、疼痛。有效预防桡动脉痉挛的发生是经桡动脉路径进行介入诊疗成功与否的关键因素之一。

3.2 四子散熨敷术侧手太阴肺经上肢段能有效预防经桡动脉路径进行冠状动脉诊疗过程中桡动脉痉挛的发生 熨敷法是根据中医辩证施治的原理，选择适当的中药和适当的辅料，经过加热后，在人体局部或一定穴位来回移动，使药力和热力同时自体表毛窍透入经络、血脉的一种药物外治法。四子散熨敷，具有温经、通络、止痛、行气、活血、化淤、解痉之功效。四子散成分为：白芥子、苏子、莱菔子、吴茱萸、粗盐；白芥子辛、温，归肺、胃经，辛散温通，利气机通经络；苏子辛、温，归肺、大肠经，质润降泄肺气，气顺则津、血随气而顺矣；莱菔子辛、甘、平，归脾、胃、肺经，具有行气除胀功效；吴茱萸辛、苦、热，具有散寒、止痛、疏肝降逆功效[8]。粗盐具有软坚散结，引药下行的作用，借助热力使药力透过皮肤进入体内。四子与粗盐合用共奏行气、活血、消胀、解痉之效。经络其生理功能具有运行气血，维持人体内外环境的相对平衡，当人体发生疾病时，出现气血不和及阴阳偏胜偏衰的证候，可通过针炙、熨敷等治法，激发经络的调节作用，以“泻其有余，补其不足，阴阳复平”[9]。本研究取手太阴肺经上肢段，循经之穴有天府、侠白（在臂内侧面，肱二头肌桡侧缘，腋前横纹头下4寸）、尺泽、孔最、列缺、经渠、太渊，诸穴熨敷，起温经通络，疏导血脉气机，有效防治肘臂挛痛、无脉证[3]等。从解剖学分析，桡动脉走向与手太阴肺经路线相近，且经脉线上相关组织中的能量代谢比较旺盛，血液循环丰富，导热性能优于非经部位[10]。王洁等研究指出，艾炙、熨敷等中医热疗法能使局部产生温热效应，通过刺激经络、穴位可降低血液黏稠度，促进血液循环，增加局部血流，增强动脉搏动，改善肢端皮温[11]。在预防桡动脉痉挛给予血管扩张药物是临床上常用的方法，多项研究显示抗痉挛药物联合使用（鸡尾酒舒张血管疗法）能有效降低桡动脉痉挛的发生[4，6，12]。本研究使用的鸡尾酒舒张血管疗法为肝素、硝酸甘油和利多卡因联合应用。肝素可防止介入术中血栓形成;硝酸甘油通过释放一氧化氮及增加cGMP来舒张血管；利多卡因起局部麻醉作用，减轻导管操作时引起疼痛而降低桡动脉痉挛的发生。本研究结果显示,两组患者均从桡鞘侧管注入普通肝素3 000 U、硝酸甘油200μg和利多卡因50 mg，预防桡动脉痉挛，观察组在此基础上于术前30 min予四子散熨敷术肢手太阴肺经，其桡动脉痉挛发生率为6%，而对照组桡动脉痉挛的发生率为13%，观察组预防效果显著优于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。说明经桡动脉路径进行冠脉介入诊疗的患者在术前实施四子散熨敷术肢手太阴肺经能有效预防桡动脉痉挛的发生。

3.3 局限性 桡动脉痉挛的发生是多因素综合作用的结果，研究者的共识是对桡动脉痉挛的预防重于治疗[12]，目前还没有方法能够完全预防桡动脉痉挛的发生。本研究显示,扩张血管药物组合联合四子散熨敷术肢手太阴肺经预防桡动脉痉挛的效果理想，但由于样本量较小及对于桡动脉痉挛的判定以主观因素为主，有待进一步研究通过桡动脉造影或血管内超声等客观指标辅助判定。

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