癌痛规范化治疗病房患者疼痛评估与心理痛苦筛查的护理实践

黄 钦，陈阳阳

（华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 消化肿瘤科，湖北 武汉430030）

2011年3 月，国家卫计委在全国启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，我院肿瘤中心成为第1批参与该项活动的单位之一，并于2012年11月20日由卫计委正式授牌。2011年4月起，本科室在疾病治疗的基础上，开展了癌痛规范化治疗，对患者普遍应用心理痛苦筛查量表和自设癌痛评估表，进行评估和效果评价，指导实施干预，提高了患者的生存质量。疼痛是晚期癌症患者常见症状之一，可从生理、心理、社会和精神等方面影响癌症患者的生活质量。心理痛苦是指由多种原因引起的情绪体验，包括心理的（认知、行为、情感）、社会的和/或精神体验，心理痛苦会造成一系列负面影响如生活质量下降、疼痛控制不佳、治疗依从性变差、住院时间延长，甚至可能缩短患者生存时间[1];可表现为脆弱、悲伤、害怕等正常的情绪反应，也可出现抑郁、焦虑、恐惧、社会孤立感、存在和精神危机等严重心理问题[2]。国内外较多大样本研究已经证实,癌症患者的心理痛苦很常见,现已将之列为继疼痛之后第6生命体征[3]。目前，心理社会肿瘤学的研究在国内尚处于起步阶段,在癌症治疗过程中,患者的心理痛苦常常被忽视。现将本中心对癌痛规范化治疗病房住院患者的心理痛苦评估、疼痛评估的做法经验报道如下。

1 一般资料

我院肿瘤中心设有5个专科（头颈肿瘤、消化肿瘤、胸部肿瘤、综合肿瘤Ⅰ、综合肿瘤Ⅱ）及1个日间病房，中心开放床位374张，于2011年4月开展癌痛规范化治疗，我中心积极组织全体护士学习，提高认识，转变观念。提出了明确的护理服务理念：规范癌痛护理，尽享无痛人生。2011年，培训院内疼痛治疗护士 17名，院外14名；2012年，培训院内疼痛治疗护士66名，院外4名。纳入236例疼痛患者接受癌痛规范化治疗，男142例，女94例，年龄 18～72岁，平均52岁。其中肺癌38.3%，乳腺癌26.1%，结肠癌和直肠癌18.9%，胃癌10.1%，淋巴瘤6.6%。

2 实施方法

2.1 疼痛评估

2.1.1 评估者的资质 成立“癌痛规范化治疗”护理工作小组，由从事癌痛护理工作3年以上，接受过系统的癌痛规范化治疗培训；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；具有护师以上专业技术职务资格的护士。疼痛治疗护士在医生指导下，全面负责各病区的癌痛治疗、护理工作，并对低年资护士进行指导。

2.1.2 评估工具 本中心自制癌痛评估量表，根据卫生部癌痛规范化治疗指南中的 《简明疼痛评估量表》进行优化、设计而成[4]。该表可记录疼痛分值、疼痛性质、原因，并直观显示疼痛部位及疼痛波动情况。该表只用在表格相应栏打“√”、“×”，无需过多文字描述；为方便护士填写快捷，以数字来记录相应止痛药的药名、剂量。此评估量表记录简洁，方便临床使用。详见文末表1、表2、表3。表1为疼痛评估表，主要记录患者的基本信息、疼痛部位、性质和疼痛评分，如果疼痛≥7分使用表3；表2为护理措施和用药后不良反应观察记录表，主要记录患者疼痛时采取的护理措施和药物不良反应；表3为重度疼痛评估表，当疼痛≥7分使用此表，主要记录患者出现爆发性疼痛时的处理和评分。

2.1.3 评估方法 将疼痛评估纳入日常护理工作常规，对新入院患者进行简单疼痛评估筛查，对存在疼痛的患者，由疼痛治疗护士对其进行详细疼痛评估。入院30 min内，完成对患者的较为全面的疼痛评估，包括类型、发作、止痛措施。动态评估则根据疼痛的不同，分层次评估：0～3分，每12 h评估记录疼痛情况；4～6 分，每 6 h 评估记录；7～10 分，连续 24 h，每小时评估1次，记录疼痛情况。对于疼痛的临时处理，则采用“吊灯笼”的方法，记录疼痛前、后的改变，如同高热时体温处理的记录方法。不良反应观察及护理措施：由疼痛治疗护士采用表格记录每日情况。本中心规定，在患者入院8 h内，完成疼痛患者的全面评估。

2.2 心理痛苦筛查 成立癌症患者心理痛苦调查小组，由4名专职护士组成，护士长任组长，由专业心理咨询师对专职护士进行指导语培训，经过培训并合格的护士方可向患者发放问卷。美国国立综合癌症网 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）专家小组推荐使用心理痛苦温度计附加1项问题列表（problem list，PL）进行评估，本科室使用中文版心理痛苦温度计和问题列表[5-7]，由北京肿瘤医院唐丽丽等多位精神科和心理学专家，根据我国癌症患者和肿瘤临床的实际情况完成，同时信效度也得到了验证；为单维度的心理测量工具，评分0～10分表示无痛苦～极度痛苦；得分≥4分视为心理痛苦显著[8-10]。与癌痛评估的数字评分法一样，简单方便，患者多数能够在2 min内完成[11]。

2.3 给予相应的护理干预 通过对患者实施规范化的癌痛评估，及时准确进行疼痛治疗，如口服给药、直肠给药、经皮给药、静脉给药等；积极预防及处理用药后的不良反应，如便秘、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、身体依赖和耐药等。做好患者的健康教育，正确认识镇痛,了解疼痛评估方法、疼痛量表的使用,以及缓解疼痛的措施，药物止痛原则、镇痛药物治疗的必要性及不良反应的处理方法。

3 临床效果

236 例患者中，入组时的疼痛自评分中度疼痛（4～6分）189例，占 80%；重度疼痛（7～10分）47例，占20%。干预2周后，中度疼痛为143例，疼痛控制率为24.3%（46/189）；重度疼痛为29例，疼痛控制率为38.3%（18/47）。干预1个月后，中度疼痛为53例，疼痛控制率为72.0%（136/189）；重度疼痛为2例，疼痛控制率为95.7%（45/47）。心理痛苦筛查中，得分≥4分者67例，由专业的心理学工作者对其进行心理访谈，以了解详情和所需要的帮助，并给予初步心理指导。67例患者中，有2例转介心理专科治疗。

4 讨论

4.1 创建“癌痛规范化治疗示范病房”有重要意义

癌痛是目前影响肿瘤患者生活质量的最重要因素。WHO特别提出“到21世纪让全世界的恶性肿瘤患者不痛”的目标。我国虽然开展WHO癌痛三阶梯治疗已有10余年，但由于我国人口众多，发展不平衡，不同地区医疗水平的差异，以及各地区人们对于癌痛认识的不足，使得癌痛不能得到很好的治疗，更多的肿瘤晚期患者长时间忍受癌痛的折磨，生活质量受到极大的影响。卫计委就此提出了在各省、市陆续创建癌痛规范化病房，以及专科化肿瘤护理人员的培养，以便更好地为晚期癌痛患者服务；使各地的患者及医务人员对癌痛有了标准化的认识，真正做到让恶性肿瘤患者不痛，并使其主动参与治疗，走出癌痛治疗的误区。

4.2 应加大癌痛管理的宣传教育 通过创建“癌痛规范化治疗示范病房”活动，护士注重对患者及家属进行癌痛相关知识教育，改变其错误认知，教会患者如何正确表述疼痛，并积极参与疼痛的评估和治疗，从而提高了患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性。癌痛的治疗需要医师、护理人员、患者、家属及社会所有人的共同关心，才能达到满意的效果。因此，应加大癌痛管理的宣传教育，提高全社会对癌痛管理的重视和认识水平。

4.3 癌痛评估和心理痛苦评估的注意事项 规范准确的癌痛评估是合理有效进行止痛治疗的前提。疼痛是患者的主观感受；欲准确评估患者的疼痛及其严重程度，需要患者配合。对癌症疼痛应该强调常规、量化、全面、动态的评估。常规评估，是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情；量化评估，是指用数字量化的方法评估疼痛程度，全面评估是指全面评估疼痛病情及相关病情；动态评估，是指持续动态评估癌痛患者的疼痛病情变化。量化评估癌痛规范化治疗是一项具有挑战性的工作，评估工作应避免流于形式、走过场；应注重癌痛规范治疗是否落实到日常肿瘤临床实践；应注重医护人员癌痛治疗专业技能的培训与提高；注重对患者癌痛知识的宣教；注重评价患者是否获得有效安全的止痛治疗。

心理痛苦温度计与医院焦虑抑郁量表和简短症状问卷相比,一致性较强，拥有良好的信度和效度[12]。另外，附加的1项问题列表基本涵盖了肿瘤患者病程中遇到的各种问题，便于医护人员及时发现和处理引起患者心理痛苦的主要问题。目前，该测量工具已在很多国家广泛使用[13]。在选择心理评估工具时，应当注意到心理痛苦温度计作为视觉模拟评估工具，不太适合用于认知能力较低的被试者，比如高龄、文化程度低的人群,或疾病所致认知能力下降者。其实用价值在于可作为临床筛检的工具，是早期发现有心理痛苦的可疑患者，达到早发现、早诊断、早干预的目的，而不是心理痛苦的诊断工具。其意义在于充分利用有限的卫生资源，达到最大的心理痛苦防控效果。

[1]Prieto J M,Atala J,Blanch J,et al.Role of Depression as A Predictor of Mortality Among Cancer Patients after Stem-Cell Transplantation[J].J Clin Oncol,2005,23(25):6063-71.

[2]National Comprehensive Cancer Network．Distress Manage-Ment Clinical Practice Guidelines[J].J Natl Compr Cancer Netw,2003,1(3):344-375.

[3]Rebalance Focus Action Group.A Position Paper:Screening Key Indicators in Cancer Patients:Pain as A 5th Vital Sign and Emotional Distress as A 6th Vital Sign[J].Can Strategy Cancer Control Bull:2005(7Suppl):4.

[4]中国卫计委.卫生类规范文件[DB/OL].[2013-09-10].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/html-files/mohyzs/s3585/201112/53838.htm.

[5]Swarm R,Abernethy A P,Anghelescu D L,et al.Adult Cancer Pain[J].J Natl Compr Canc Netw,2010,8:1046-1086.

[6]Zabora J,BrintzenhofeSzoc K,Jacobsen P,et al.A New Psychosocial Screening Instrument for Use With Cancer Patients[J].Psychosomatics,2001,42(3):241-246.

[7]Zabora J,BrintzenhofeSzoc K,Curbow B,et al.The Prevalence of Psychological Distress by Cancer Site[J].Psychooncology,2001,10(1):19-28.

[8]唐丽丽,张叶宁,张海伟,等.心理痛苦温度计的信度和效度研究及在中国癌症患者中的应用[C].北京：第十三届全国临床肿瘤学大会暨2010年CSIO学术年会,2010.

[9]张叶宁,张海伟,唐丽丽,等:心理痛苦温度计在中国癌症患者心理痛苦筛查中的应用[J].中国心理卫生杂志,2010,24（12）:897-901.

[10]Mitchell A J.Short Screening Tools for Cancer-Related Distress:A Review and Diagnostic Validity Meta-Analysis[J].J Natl Compr Canc Netw,2010,8(4):487-494.

[11]Rankin N M,Barron J A,Lane L G,et al.Psychosocial Oncology Services in New South Wales[J].Aust Health Rev,2011,35(2):156-163.

[12]Holland J C,Breitbart W S,Jacobsen P B,et al.Screening Procedures for Psychosocial Distress[M]//Psycho-Oncology.2nd edn.Oxford:Oxford University Press,2010:389-396.

[13]Mitchell A J.Are One or Two Simple Questions Sufficient to Detect Depression in Cancer and Palliative Care?A Bayesian Meta-Analysis[J].Br J Cancer,2008,98(12):1934-1943.

表1 疼痛评估表

表2 护理措施和用药后不良反应观察记录表

表3 重度疼痛评估表