神经外科住院患者跌倒风险评估管理中的品管圈实践

田杏音，萧蕊英，杨富英，朱颖洁

（广州市第一人民医院，广东 广州510180）

品管圈(quality control circles，QCC)又称质量管理小组，是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，在自发、相互启发的原则下，运用各种质量控制（quality control，QC）手法，全员参加，对工作现场不断地进行维持与改善的活动[1]。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题[2]。跌倒是排在前3位的护理不良事件之一，是影响住院患者安全的主要原因之一[2]。跌倒风险评估不足是造成住院患者发生跌倒的主要原因[3]。2013年1—6月，我院神经外科运用品管圈对患者跌倒风险评估实施管理，旨在为提高护理人员跌倒风险评估能力，降低医院住院患者跌倒发生提供科学依据。现报道如下。

1 临床资料

我院神经外科是广东省临床重点专科，开放床位70张，护士31名。其中N0级（护士）护士8名，N1级（护师）护士 16名，N2级（主管护师）护士 7名。本科学历16名，大专学历15名。护理工作模式为责任制整体护理，即患者从入院到出院由相对固定的护士负责，护士全面负责患者基础护理、病情观察、健康教育、护理记录等，每名护士分管患者3～5例。该病区每年收治患者约1 300例，收治病种包括脑肿瘤、脑外伤、功能性疾病、脑血管病等。

2 品管圈活动程序与方法

2.1 成立品管圈活动小组 品管圈由1名圈长和5名圈员组成，设辅导员3名，分别为科护士长和病区护士长。圈员均为本科学历，平均年龄26岁，工作年限1～6年。品管圈由圈长和圈员共同设立圈名和圈徽。选定圈名为“护持圈”，护代表全体护士，持代表持续质量改进。

2.2 确定主题 品管圈小组成员首先成立了QQ群，建立了沟通平台，通过头脑风暴的方法，选定出提高跌倒风险评估准确率，降低卧床患者便秘发生率，降低卧床患者深静脉血栓发生率，提高卧床患者呼吸道管理合格率,降低术后患者拔管发生率5个主题，然后6名成员通过上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面对各个主题进行评分，每项按5、3、1分进行评分（5分为最高,3分为普通,1分为最低）[4]，最后选出提高跌倒风险评估准确率作为本次活动的主题，其总分为19.33分，上述4个方面评分分别为5.00、5.00、5.00、4.33 分。

2.3 拟定活动计划 品管圈活动时间为2013年1—6月。第1个月组圈和选定主题，第2个月现状调查、确定目标，第3个月要因分析和制定对策，第4—第5个月实施对策，第6个月效果确认并巩固成果，作进一步改进。

2.4 现状分析及调查

2.4.1 品管圈小组成员对2012年1月1日—12月31日10例跌倒患者进行原因分析，发现导致患者发生跌倒排在首要的原因为护士对跌倒风险评估不足。

2.4.2 品管圈小组成员2013年2月对病区125例住院患者跌倒风险评估准确率进行了调查，调查内容包括跌倒风险入院评估及时率、跌倒风险因子评估准确率、跌倒风险动态评估及时率。调查发现125例住院患者中跌倒风险评估准确的为44例，跌倒风险评估准确率仅为35.2%；81例（64.8%）患者跌倒风险评估是不准确的。其中跌倒风险因子评估不足和护士动态评估不足占跌倒风险评估不准确原因的87.6%，依据品管圈80/20的原则[5]（即80%的结果是由20%的原因造成的），将以上2项原因定为本次品管圈活动改进项目的主要问题。跌倒风险评估不准确原因见表1。

表1 125例住院患者跌倒风险评估不准确原因分析

2.5 目标设定 目标值＝现况值－改善值=现况值－（现况值×改善重点×圈能力）[6]，由表1可见该案例的改善重点的累积百分比为87.6%，在主题选定时根据得分,圈能力＝圈能力平均值÷圈能力总分=4.33÷5.0=86.6%,故本次活动目标值＝64.8%－（64.8%×87.6%×86.6%）＝15.6%。即将跌倒风险评估不准确率降低至15.6%。

2.6 要因分析 品管圈小组成员运用鱼骨图方法对护士跌倒风险评估不足进一步进行了分析，找出造成跌倒风险评估不足的末端原因共11项。（1）护士方面：护士未掌握跌倒风险评估表的使用；对跌倒风险评估不重视，忽略失眠、尿频、高危药物等高危因子造成的跌倒风险；对药物知识不了解，未掌握高危药物的不良反应；未掌握简易智能精神量表的使用，对痴呆患者筛查欠缺；动态评估意识及时机欠缺；对患者自理能力评估不重视，未掌握患者在哪种活动中存在跌倒风险。（2）管理方面：培训不到位，简易智能精神量表和日常生活自理能力的培训欠缺；指引不够具体，高危药物指引和动态评估指引对护士指导性不足；质控不到位；护士职责未落实；未将关键指标纳入到护士岗位管理和绩效考核。针对以上原因，再次按照80/20原则选定造成跌倒风险评估不足的3项主要原因：流程指引不够具体、指导性不强，专业知识培训不到位，护士职责未与岗位管理和绩效考核挂钩。

2.7 拟定对策 品管圈小组成员针对主要原因，再次通过头脑风暴法找出防范对策，然后各自通过对迫切性、可行性、圈能力和经济性打分对拟定对策进行评价。每个维度分别以1、3、5分进行评价，5分为最好，3分为可接受，＜3分不予采纳[4]。

2.8 对策实施

2.8.1 建立跌倒风险因子评估及动态评估的指引针对管床护士忽略对高危药物所致的跌倒风险进行评估的问题，品管圈小组成员制定了跌倒高危药物评估指引和路径，从医生开医嘱到上级护士质控每个关键环节均有详细指引。指引中要求医生在开具高危药物医嘱后，电脑班护士处理医嘱时通知管床护士，并在口服药执行本上用红笔注明“新开”高危药物。管床护士接到通知后对分管患者及时进行跌倒风险评估，护理组长按照口服药本提示对管床护士进行质控。为提高护士对跌倒风险动态评估的及时性，品管圈小组制定了患者跌倒风险动态评估的指引，指引中规定患者意识改变、患者肌力进行性下降、患者肌力好转由卧床转为下床活动时、患者术后第1次下床活动、患者出现低钾、低钠、腹泻等可能导致乏力的因素、患者特殊检查B超、肠镜需禁食灌肠时、患者新增跌倒高危药物或高危药物种类和剂量增加时，管床护士需在8 h内进行跌倒风险动态评估，护理组长在24 h内通过层级查房进行质控和指导。以上指引制定后，护士长组织全科护士进行了培训，培训结束后对每名管床护士进行了考核。

2.8.2 针对性地对护士进行专业知识培训 针对护士专业知识不足导致对跌倒风险高危因子评估不准确的原因，品管圈小组成员邀请心理科专科护士对全科护士进行了简易智能精神量表的培训，让护士掌握了痴呆患者早期筛查方法，另外组织了全科护士对日常生活自理能力培训，让护士们通过对患者日常生活自理能力评估了解患者在哪些活动中可能会有跌倒风险。另外，邀请康复理疗师进行了偏瘫患者离床活动时机，患者平衡功能的评估及离床活动时安全防护技巧的培训。培训结束后由护士长负责对护士进行考核。

2.8.3 将跌倒风险评估准确率纳入护士岗位管理，进行绩效考核 针对护士对跌倒风险评估不重视的原因，病区进一步修订了管床护士岗位说明书，将跌倒风险评估准确率纳入管床护士岗位管理中的关键绩效指标，对跌倒风险评估准确性予以绩效奖罚，规定跌倒风险评估分值与实际分值相差2分及以上即定为不合格。每周护士长对管床护士分管患者跌倒风险评估准确率进行质控和指导，根据检查结果在每月奖金中进行适当奖罚。

2.9 评价方法 比较品管圈活动前后跌倒风险评估准确率，包括跌倒风险入院评估及时率、跌倒风险因子评估准确率、跌倒风险动态评估及时率。跌倒风险入院评估及时率为患者入院8 h内管床护士对跌倒风险进行常规化评估的人数占调查人数的百分比。跌倒风险评估量表采用的是卫生部颁发的 《老年人跌倒干预技术指南》中《老年人跌倒风险评估表》[5]。跌倒风险因子评估准确率为患者跌倒风险因子如痴呆、失眠、尿频、药物等风险因子评估准确的人数占调查人数的百分比。跌倒风险动态评估及时率为根据患者实际情况8 h内进行动态风险评估的人数占调查人数的百分比。

2.10 统计学方法 应用SPSS 13.0处理数据，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 有形成果 跌倒风险评估准确率达到目标值，2013年6月品管圈小组再次对120例住院患者进行了跌倒风险评估准确率调查，其中18例患者跌倒风险评估不正确，跌倒风险评估准确率为85.0%，不准确率为15.0%，改善超过目标值。开展品管圈活动后跌倒风险评估准确率与开展前比较有明显提高（P＜0.01），差异有统计学意义。 见表 2。

表2 品管圈活动前后跌倒风险评估准确率比较（例，%）

3.2 无形成果 通过品管圈活动，圈员根据运用品管圈能力、团队精神、积极性、协调能力进行自我评价，每项每人最高10分，最低1分，圈员各项目能力均有明显提高。见表3。

表3 应用品管圈活动前后6名圈员各项目能力评分情况（分）

4 讨论

4.1 开展品管圈活动提高了跌倒风险评估准确率

通过开展品管圈活动，品管圈小组成员在对跌倒风险评估不准确的原因进行深入透彻分析的基础上完善和制定了符合临床一线护士需要，更加具体和更具有指导性的跌倒高危风险因子评估指引和动态风险评估指引，并通过培训和层级查房的形式将以上指引落实到临床实践中。护理管理人员对护士专业知识欠缺的内容更加清晰，从而实施了更有针对性的培训，如痴呆患者的早期筛查，患者日常生活自理能力的评估等，使培训与临床需求结合更加紧密。通过开展品管圈活动进一步完善了护士岗位管理，使护士关键绩效指标更加符合患者安全需要，从而建立了保障患者安全的长效机制，提高跌倒风险评估准确率。

4.2 开展品管圈活动可以提高护士团队意识、专业能力和管理能力 本次品管圈活动，选题阶段、要因分析及制定对策阶段均运用了头脑风暴法，每名圈员都有发表意见和展示的机会，让每名圈员都能最大程度的参与。在实施对策阶段，每名圈员均有单独负责的项目，也有共同负责的项目。在完成单独负责的项目时，圈员要主动查阅文献，找到解决问题的办法，在共同负责的项目中，圈员之间要相互协调沟通。通过共同参与和努力，圈员的专业能力、管理能力、责任意识和团队意识均得到提高。

4.3 开展品管圈活动使质量管理更加科学化 开展品管圈活动对解决护理工作中的难题和患者需求的热点问题，提高患者对护理服务的满意度及改善服务质量均具有重要的意义[7]。在本研究中，品管圈活动小组运用了PDCA管理理念、头脑风暴法、柏拉图、鱼骨图等基本管理工具，不仅提高了跌倒风险评估准确率，也进一步规范了护理流程，形成了科室的护理规范，使质量管理更加科学化、系统化、精细化。

[1]万恩桂,宁晓东,程惠玲.品管圈活动在降低骨科患者外周静脉炎发生率中的应用[J].护理学报,2013,20(11B)：8.

[2]杨 莘,王 祥,邵文利,等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志,2010,45(2):130-132.

[3]张积慧,杨富英,吁 英,等.应用追踪检查方法对住院患者实施防跌倒管理的实践[J].护理学报,2013,20(6A):19.

[4]徐建明,丁万红,方亭妮,等.应用品管圈实施患者跌倒管理的实践[J].中国护理管理,2012,12(1):24.

[5]老年人跌倒干预技术指南[S].卫生部,2011.

[6]王 珊,金如燕,沈 蔚.品管圈在提高时间静脉用药准确性中的应用[J].护理学报,2013,20(1A):15-16.

[7]方桂珍.在护理人员中推行品管圈活动的探讨[J].护理研究,2008,22(12)：1103-1104.