钬激光碎石手术128例麻醉体会

金运松 吴立新

钬激光碎石手术是近些年来开展的泌尿外科微创手术，具有创伤小、效果确切、术后恢复快等特点，已越来越广泛地应用于临床，逐渐取代切开取石术，自2008年以来，完成各类钬激光碎石术128例，包括膀胱结石、输尿管结石和肾结石，分别采用气管插管全身麻醉和椎管内麻醉[1-4]。本研究观察其麻醉效果及安全性，并进行了对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 128例（男72例，女56例）患者均选自2008年以来完成的各类钬激光碎石手术患者，年龄35～72岁。ASA I～III级，其中膀胱结石26例，输尿管结石50例，肾结石52例，随机分为全身麻醉组和椎管内麻醉组两组，各64例。两组患者性别、年龄、病种及ASA分级等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有病例术前均进行常规检查，包括血尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间、胸片、心电图等，麻醉前30m in肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1 g，进入手术室后建立静脉通路，监测生命体征，包括血压、心率、心电图、血氧饱和度等。

1.2.1 手术体位 膀胱结石、输尿管结石均采用截石位，肾结石于麻醉成功后先在截石位下经输尿管镜置入输尿管导管及导尿管后，转为俯卧位。

1.2.2 全身麻醉组 以咪唑安定0.06m g/k g，芬太尼2～4μg/kg，异丙酚2m g/kg，阿曲库胺0.6m g/kg为诱导，行气管插管，接麻醉机进行机控呼吸，氧流量为1L/m in，潮气量为8～10m L/kg，呼吸频率为12～16次/m in，吸呼比为1∶2.0。术中持续吸入异氟醚（1.0%～2.5%），间断静脉推注芬太尼（1～3μg/kg），阿曲库胺0.3mg/kg维持麻醉。

1.2.3 椎管内麻醉组：根据不同的病种采用不同的麻醉方法，膀胱结石采用腰硬联合麻醉方法，穿刺部位为L3～4，向尾侧置管3 cm，蛛网膜下腔用药为0.5%布比卡因2.5m L，硬膜外腔用药为0.75%罗哌卡因，术中根据情况再酌情追加。输尿管结石采用腰硬联合麻醉方法（两点穿刺），穿刺部位分别为T12～L1，向头侧置管3 cm，L3～4向蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2.5m L，肾结石采用连硬外麻醉（两点穿刺），穿刺部位为T10～11，向头侧置管3 cm，L3～4向尾侧置管3 cm，麻醉药物为0.75%罗哌卡因，先行低位硬膜外麻，待出现麻醉平面后，行输尿管镜检查、置管，然后将体位转为俯卧位，再行高位硬膜外麻，术中辅助应用舒芬太尼5～10μg静脉推注。

1.3 观察指标 监测并记录患者围术期的血压、心率、脉搏氧饱和度等生命体征及术后并发症的发生率。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 12.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组麻醉均安全，效果完善，全身麻醉组对血流动力学影响较大，收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）在麻醉诱导插管及拔管时波动大，术后躁动、肺不张发生率较高，椎管内麻醉组在俯卧位时出现SPO2下降，经给氧后恢复正常。

表1 两组患者血流动力学比较

表2 两组患者满意率、舒适率及术后躁动、肺不张发生率比较

3 讨论

钬激光碎石术由于具有切口小、创伤轻、易承受、恢复快等优点，被临床上广泛推广使用。气管插管全身麻醉和椎管内麻醉均可用于钬激光碎石手术，但全身麻醉费用高，气管插管及拔管对血流动力学影响较大，常引起明显的应激反应，且大部分全麻药需经肝、肾等脏器代谢，如患者肝肾功能受损可影响药物代谢，造成术后苏醒延迟，术后躁动及肺不张等并发症发生率增高；椎管内麻醉尤其是腰硬联合麻醉，具有起效快，用药量少，麻醉平面扩散广，镇痛完善，肌松效果好，费用低等特点，尤其适用于膀胱结石和输尿管结石患者[5-6]。对于肾结石患者，要警惕体位改变引起血液动力学的变化及麻醉平面的扩散，必要时可使用血管活性药物。如出现氧饱和度下降，可给予鼻导管给氧或面罩加压给氧。术中辅助应用舒芬太尼可提高患者的痛阈，消除恐惧及紧张，使患者在睡眠状态下完成手术。除少数患者主诉有会阴部不适外，无其它不良反应。但椎管内麻醉也有其局限性，如老年患者因韧带钙化可造成硬膜外穿刺困难，硬膜外腔粘连、分隔可影响局麻药的扩散，造成麻醉阻滞不全等。因此要根据患者的全身情况，结合手术要求，选择适合的麻醉方案。

[1] 张玉龙，范志伟，李月光，等.硬膜外阻滞与硬膜外骶管联合麻醉用于经皮肾镜钬激光碎石术的临床观察[J].临床医学，2009，29(3)：45-46.

[2] 彭伟，高小峰，孙颖浩，等.不同麻醉方法下输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的比较[J].临床泌尿外科杂志，2007，22(6)：423-425.

[3] 李国才，李向宇，麦少琼.椎管内麻醉用于经皮肾碎石术的观察[J].临床麻醉学杂志，2004，20(4)：173.

[4] 庄心良，曾母朋，陈伯.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：1297-1300.

[5] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2000：328.

[6] 仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].4版.北京：人民军医出版社，1998：265.