刍议病人的性健康与性健康护理

刘中一

中国人口与发展研究中心，北京，100081

性学和护理学研究证明传统认识中“失能”的病人也存在程度不同的性欲需求，也十分关注疾病与治疗对其性健康及性功能的影响[1]。但是，病人性健康和性需求问题长期以来不仅在临床上被消极地面对，而且在理论界也很少被严肃地讨论。本文试从病人性健康与性健康护理的角度出发，结合国外相关研究及国内现况，阐述病人性健康以及性健康护理的重要性和必要性，并探讨性健康护理推行不利的主要原因，为提高性健康护理水平提出一些具体建议。

1 性健康与性健康护理的概念及模式

近年来，随着全世界对性与生殖健康技术，尤其是对多元的性观念、性行为和性疾病带来的正负社会效应的重新审视，性健康和性健康护理问题得到愈来愈多的关注。

1.1 性健康

性健康概念已被学界和世界卫生组织使用了很多年，但究竟什么是性健康至今还没有一个统一的、科学的、权威性的定义。从医学社会学的角度，性健康是指具有性欲的人在躯体上、感情上、知识上、行为上和社会交往上健康的总和。对于人类健康来说，性的自我决定意识和性健康的观念是人的健康核心[2]。

从上面的定义可以看出，性健康是一个涵括性态度、性知识、性关系与性行为等因素的整合体。性健康不仅仅是指没有性疾病、性机能失调或者性衰退等病症，还包括需要建立正向的性关系、拥有令人愉快和安全的性经验、没有强迫和暴力以及所有人的性权利必须被尊重和保护。促进性健康的意义，不是只强调生理上能够完成性行为，还应注重建立合适的性价值观及性态度，进而发展及维持有意义的两性关系。

1.2 性健康护理

性健康护理就是通过使用多元化的方法、技术以及服务等来实现、恢复或者提升人类的性健康水平。由于性健康是一个涉及到生理、心理和社会等多层面的复合系统，所以性健康护理不仅与生育控制、性传染疾病防治、性治疗或性咨询等息息相关，更直接关系到提升个人生理、心理与社会层面的健康以及人际关系与生活质量。性健康护理不仅仅是一个狭义的医学名词，也是一个以人为中心的心理学和社会学概念，这已经成为国际及国内临床医护人员及理论研究者的共识。

最常见的针对病人的性健康护理就是通过一系列的性健康教育及有质量的服务策略，协助病人拥有维持或者恢复其性活动所需要的知识和行为，进而保持完整的两性(婚姻)关系，提升病人的生活质量。

1.3 临床性健康护理的主要模式

在针对病人进行性健康护理的临床实践中，一些研究者总结出了各种不同的护理模式。最著名的是美国性学家安农于1974年所提出的PLISSIT模式。此模式开始主要是用来收集残疾人或慢性疾病病人的性经历史和性健康需求等方面的信息，后来也被广泛用作对残疾人或慢性疾病病人的性健康状况进行评估。PLISSIT模式的简称由其主张的4个层次活动的英文单词首字母组成：①允许(Permission)，允许病人明确表达自己的性需求和坚定维护自己的性权利，也允许医护人员正确、恰当地响应病人对一般性性问题的担心；②特定的信息(Limited Information)，对病人所关注的性问题提供相关的性信息，可以是预防性的或治疗性的；③特殊建议(Specific Suggestions)，对影响病人的特别性问题，提供特别的指导以改变其行为；④强化治疗(Intensive Therapy)，当针对病人性问题的一般治疗无效时，需提供更深入性的专业治疗。在这个模式中，护理人员应该能够提供病人第一层次至第三层次的健康照护，第四层次的治疗需有相关训练，包含性治疗、婚姻治疗、心理治疗等。

另外一个影响比较大的模式是BETTER模式。包括引导(Bring)，设置并引导病人就其所在意的生活质量方面的议题展开讨论，其中包括性健康议题；解释(Explain)，向病人解释其关心的包括性健康议题在内的生活质量议题；告诉(Tell)，告诉病人对于性健康问题医护人员将会提供合适的帮助；时间(Time)，让病人了解他可在任何时间询问性健康的信息；教育(Educate)，让病人了解其所接受治疗对性健康所产生的副作用；记录(Record)，记录和评估病人性健康变化的状况，评估护理措施的效用。此模式设计是确认护理人员能对个案评估其性健康史，大部分用于协助护理人员取得病人的性史及评估其性功能。

2 性健康以及性健康护理对于病人的重要性

传统认识中，提到病人首先想到的是身体上的痛苦和失能，很少或几乎不用考虑病人的性需求和性权利问题。甚至在一些传统养生观看来，病人的性需求和性活动更是有损身体健康。其实，人作为有着复杂思想、情感和丰富内心世界的综合体，性对于病人及其康复也有着积极的一面。

2.1 有利于病人婚姻关系的存续

除去某些解剖和生理方面的损害外，大多数病人的性活动障碍都是社会心理因素引起的。如果一个人将性活动仅仅看做是欲望的发泄和生殖手段，那么遭遇病痛之后，其性生活的水平肯定会明显降低，甚至完全避免性生活。不过，如果将性生活视为两性间亲密关系的一种必不可少的沟通交流途径，那么病人与其伴侣之间的性活动就有可能以各种形式被保持下来。

从婚姻稳定的角度讲，病人与其伴侣之间保持适宜的性接触大有裨益。当然，具体的方式和强度要根据病人的身体状况合理地考量和安排。换句话说，如果病人能坦然接受自己生病的现实，并努力克服疾病带来的负面情绪反应，夫妻之间保持适当的性活动和性接触，将有助于维持两性间的亲密。如果病人对自己性角色接受度低，不仅会严重影响到自己和伴侣的性角色表达，使得病人及其伴侣的性需求无法得到满足，长此以往还会影响到婚姻关系的维系。

2.2 有利于疾病的康复和治疗

一些造成病人器质性或功能性重大改变的疾病发生后，病人与伴侣之间的沟通、亲密感、性关系等都会受到冲击。很多病人认定伴侣对他们不再会有亲密或性的兴趣和欲望，正常的夫妻性关系及亲密感常常会被中断。社会学研究认为，夫妻间的性行为不仅是生理行为，更是一种以爱情、亲密与分享为基础的心理行为和社会行为。夫妻之间和谐的性关系和性行为不仅可以给人带来感官愉悦，更能够促进双方的沟通与亲密感。这对紧张和焦虑的病人是最大的安慰，也有利于提振病人的生存信心，而坚强的信念是病人康复的重要影响因素。

生化学研究证实，通常意义的性接触可以提高人体内5-烃色胺的水平，而5-烃色胺可以触发身体抗疾病细胞的释放，从而有助于人体战胜某些疾病[3]。另外，适度的性生活对心血管病人有改善心肌和血液循环的作用，对糖尿病有间接调节内分泌的作用。同时，持续从事性活动不仅可维护正常的生理功能，还可减少因荷尔蒙缺乏所造成的退行性变化。

2.3 病人拥有性需求和性权利

在经历了疾病初期各种药物、手术造成的负面身体反应之后，尤其是当病情基本稳定之后，随着对疾病和治疗带来的种种身心变化的适应，很多病人会出现程度不同的性需求。国内研究者对672例脊髓损伤病人随访调查表明：截瘫病人82.62%存在性欲，74.89%常有性梦幻，40.10%有性活动，89.92%常得不到性满足[4]。这说明病人的性需求是存在的，不能因患病而否定该类特殊主体在生理上的性需求和性功能。当然，病人对性的关注与其疾病类型、严重程度以及自身年龄、性别和亲密关系相关。

1997年，世界性学会的《性人权宣言》明确提出性的权利就是一个人在不侵犯他人，也不危害公众福利的条件下，有权表达和满足其性爱和性欲，不必存有任何外加的犯罪感、羞耻感、不道德感和恐惧感。1999年，世界性学会进一步把性权利表述为11个方面的内容。其中的第4项性公平权、第6项性表达权和第11项性保健权等权利不仅屏蔽掉了一切形式的歧视，而且保障个人有权通过交流、接触、情感与爱恋表达其性欲。这些都与作为弱势群体的病人直接相关。

3 性健康护理在国内外的发展状况

1974年，美国护理协会率先提出性健康护理应在病人的护理过程中得到重视。20世纪80年代，美国医学界的各专业学会相继将性功能的医护评估、医护诊断与医护处置列入医护工作的作业标准项目，且将性功能改变的主题列入医护教育课程。此后，世界各国有关病人等性弱势群体的性学、性社会学及性伦理学方面的研究陆续出现，开启了医护人员深入参与病人性知识教育和性健康护理领域的大门。近年来，一些国外的研究者和有关领域的临床医生还就此发表了相应的研究成果，如《截肢和四肢瘫痪病人的性选择》、《性、妊娠与女性造口者》等专著。国内外的一些医疗机构和研究人员不断强调加强医护人员对病人性健康护理和性健康教育的重要性的认识，且已有许多提升医护人员性知识、性态度及性调适行为的工作安排与方案。

4 性健康护理理论与实践脱节及其原因

越来越多的医护人员倾向于认为性于病人生活中是不可或缺的，也赞同性健康护理为医护范畴的重要项目。然而，临床上护理目标皆以生理疾病治疗为主，病人的性健康问题很少被关注。

2006年，有研究者针对50位西班牙内科医疗及护理人员调查其提供性健康护理情形，结果显示有86%的人表示对于病人的性问题没有给予足够的关注，92%从来没有主动与病人讨论其性议题，阻碍的原因为难为情和缺乏相关性健康护理知识[5]。虽然很多护理人员认为有责任与病人讨论其性问题，尤其是病人主动提出时更应该与病人讨论，然而大部分护理人员很少与病人谈论，会与病人谈论的大多是与疾病、症状或药物有关的性问题，对于敏感议题如前戏或姿势等几乎不谈或很少谈。同样，国内医护人员在临床上也很少或几乎从未向病人及其伴侣提供有关性生活方面的信息。有研究发现90%以上的护士在健康教育过程中从未涉及有关病人恢复性生活方面的指导，只有不到10%的护士在健康教育过程中偶尔涉及有关病人恢复性生活方面的指导[6]。

造成性健康护理理论与实践相脱节的原因是复杂的。既有当事者和医护人员认识不到位等社会文化方面的主观原因，也有性健康护理实践难以操作等方面的客观原因，还与性健康护理概念提出的时间相对较短，医护界性健康护理教育体系不健全有关。

4.1 社会总体认识的禁锢和掣肘

性健康护理水平在根本上是与社会大众对病人性问题的总体认识相一致的。目前，社会大众对病人的性能力及是否能有充足的体力进行性交活动存在质疑。这种社会总体认识造成的一个直接后果是，许多正从危及生命的疾病中恢复的病人及其伴侣，通常因为害怕性活动会导致、加剧或恶化病症而对性活动产生恐惧。这种情况不仅在病中，而且在病人已逐渐痊愈和康复时也大量存在。尽管性健康护理的概念已经提出了几十年，很多医护人员对病人的性需求仍然持负面的看法。和一般的社会大众一样，很多医护人员认为病人在性活动上可能会变成是无性的或是不活跃的，甚至一些受过性健康护理专业训练的医护工作者也认为除非疾病影响到性功能，否则性健康护理并不应该成为疾病危机期及急性期优先处理的问题。多数的情况下，医护人员会向病人或家属详细介绍治疗中可能出现的危险和不良反应以及康复过程中的注意事项，但是几乎从来不涉及到性，这样病人就可能认为性是不被允许或不重要的，也不便启齿问医生这些问题，易造成病人对性的的羞耻感及不安感。病人压抑自己的性欲望，不仅会严重影响病人的生活质量和康复，也使得临床上的性健康护理得不到具体应用和实践的机会而流于形式。

4.2 医护人员缺乏操作层面的实务

作为实践性很强的学科，性健康护理得不到充分的实务操作。在临床中，性健康护理的难点是医护人员不知道应该在什么时机向病人提出性问题较为适当。国外有研究者进行系统性文献分析后发现，多数医护人员认同性健康护理是护理的重要内容之一，但认为自身缺乏足够性健康护理知识与沟通技巧，以至于常常会避免或无效响应病人的性问题。比如，有研究者整理了某医院心内科2005-2007年1000余份心血管病人住院护理病历，未发现病历上记载任何与指导心血管病人性生活有关的内容。通过与病房护士交谈，更是发现多数护士在护理实践中常自我设限，不能坦然对他人谈论性的话题，担心谈论性议题会暴露自己的性观念、性态度与性经验。尤其年轻的女性护理人员在面对病人表述性的需求时，不只是受传统观念影响，认为性议题是隐晦和淫秽的，更是担忧自己被病人视为性幻想的对象而主动规避此类话题[7]。还有研究发现个别资历较浅的医护人员担心与病人谈论性问题会影响自己的专业角色。在他们看来，性的问题只是病人个人的隐私问题，与专业的医护无关，所以从不主动与病人谈论相关的性议题[6]。

4.3 我国护理专业课程设置的缺陷

在我国护理专业的课程设置和教科书中，关于病人的性知识及其相关问题的护理内容是空白的。护理学生获得性知识的来源主要是生物学中的性生理、病理知识，基本上没有涉及心理学和社会学范畴的性知识[8]。而性健康护理包括从生理到心理，从病人个体到伴侣关系。这就要求护理人员的综合素质必须提高，在掌握有关性生理和性医学专业知识的同时，还必须掌握性心理学、性伦理学、性社会学等人文学科知识。目前护理教育侧重于自然科学和技术操作，忽略了情感、心理、宗教信仰、社会角色等人文属性。很多医疗机构和教研单位都偏重于医学层面的性健康护理技术的开发，将教学研究和技术开发重点放在性健康护理的纯医学领域内，对医护人员缺乏人际交流沟通技巧的培训，缺乏人文关怀素质的培养。

5 提高病人性健康护理水平的思考

世界卫生组织提出专业人员提供性方面的健康护理服务可分为教育、咨询及性治疗等3个方面，除性治疗须接受特别训练以外，教育及咨询都是护理人员可胜任的。在目前的情况下，若要提高对病人性健康的护理水平，必须做好以下几个方面的工作。

5.1 全面践行人文护理的理念

现代医学研究表明，病人在患病期间，除了对生理需要更强烈外，也存在不同程度的刺激需要、安全需要、爱与归属的需要、自尊和自我实现的需要。人文护理理念体现在性健康护理方面，就是要根据病人生理、心理和社会各方面的需要来提供正确的性常识和有效的性健康服务，协助病人澄清性禁忌的自我设限，使病人有更好的生活质量。由此，需要将性议题纳入护理基础教育课程，减少公共基础课、医学基础课，增加社会、心理、人文学科的教育；缩减疾病的病因、病理、诊断、鉴别诊断、治疗的内容，增加护理知识、有关疾病预防保健知识和康复指导知识培养。培养护患沟通能力，探索建立跨领域专业合作模式，藉由护理专业连结不同专业领域的人，传达多层面与整体性概念的性健康护理。

5.2 加强性教育

由于疾病，病人的性心理及性生理都发生不同程度的变化，其在两性关系中的性角色也有所改变，病人及其伴侣应有面对变化的准备，并给自己角色转变的时间与空间，尤其病人应学习真实表达需求与身心状态。临床上，医务人员应该明确告诉病人性生活可以使病人愉悦，增进病人及其伴侣的亲密关系，有时甚至可促进疾病的痊愈。性行为方式也没有统一的正确与错误标准，可获得性快感的性行为(比如亲吻、拥抱、接触、相互亲昵等)都可以进行。对于一个因疾病而不能有满意性生活的病人而言，拥抱、接触、相互亲昵的动作是其生命存在的重要内容。

5.3 注重护理人员性健康护理的实务操作

为突破护理人员对性议题所产生的局促不安感和专业不自信感，国外有研究尝试以自制影像的方式教导病人，取得了良好成效。不仅病人认为此方法提供了一个有效、可行及可接受的方式，而且护理人员也可通过参与影像制作和播放，增加其相关性知识与面对病人性问题咨询时的信心和自在感，并提升护理人员的专业角色认同度。虽然国内外性健康护理实施的文化背景和社会环境不同，但是病人性健康护理工作无论在内容还是形式上都有很多共同之处。因此，应大胆地借鉴国外性健康护理的有效方式。

[1]Guthrie C.Nurses perception of sexuality relating to patient care[J].Journal of Clinical Nursing， 1999，8(3)：313-321.

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[3]徐天民.性与健康[J]. 中国性科学，2004(8):41-43.

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[5]Ho TM，Fernandez M.Patients sexual health: Do we care enough?[J]. Journal of Renal Care， 2006,32(4)：183-186.

[6]张海泳，孔祥萍，吴虹，等.冠心病患者恢复性生活健康教育状况调查[J].中国护理管理，2011，11(11):60-63．

[7]邓仁丽.段佳忠，江智霞，等.对心血管疾病患者性健康教育问题的探讨[J].中国实用护理杂志，2008，24(5):53-55.

[8]赵飞英，严卫青，林细吟，等.性知识护理教学中存在的问题与对策[J]. 现代临床护理，2006(3):51-52，55.