公立医院治理改革的外部环境分析

薛林南 线春艳 谈 娜 张祖辉 李 春

北京大学第三医院，北京，100191

《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发〔2012〕11号，以下简称《规划》)在推进公立医院改革方面明确要求公立医院坚持公益性质，按照管办分开、政事分开、医药分开、营利与非营利分开的原则，把破除“以药补医”机制作为关键环节，统筹推进，切实做好管理体制、补偿机制、价格机制等多方面的综合改革，逐步建立公立医院运行新机制。公立医院改革的核心其实是改革公立医院的治理[1]。

1 公立医院治理改革的必要性

从经济学角度分析，医疗服务市场最突出的特点是信息不对称和供方的自然垄断，即不完全竞争市场。在医疗过程中，服务的提供和消费是同时进行的，医生的角色既是患者的代理人又是服务的提供者，医患关系表现为委托——代理关系。如果对医生的行为不加以调控和管制，容易出现服务质量下降、价格上升以及诱导需求等问题，即市场机制失效[1-4]。

既然市场机制无法充分地调整医疗服务市场，政府的调控和干预就无法避免[3]。干预医疗服务市场的形式和方法有多种，投资举办公立医院是各国政府普遍采用的方法，从这个角度来看医院的所有者和经营者也是委托——代理关系。公立医院可以在某种程度上起到几个方面作用：引导行业特别是非公立医院的经营行为，削弱其追求利润最大化的动机；保护低收入人群的健康权益，为社会提供低于成本的医疗服务和公共卫生服务；促进医疗机构之间的竞争，打破可能形成的地区和行业垄断；在医疗保险制度尚不完善的情况下，发挥社会安全网的作用，体现社会公平；协助政府部门处理应急事项等[4]。然而这些作用的实现程度和最终效果，有赖于政府与公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排，即有赖于公立医院的科学治理。

治理(Governance)意为引导、控制和操纵[4]，公立医院治理的内涵是关于政府(出资人和监管者)、管理者与公立医院的职责、权利和义务的制度化安排，是关于各方主体的责、权、利的关系框架和制衡机制[5-8]。科学的治理结构能够促使管理者努力实现所有者目标,也就是说治理结构是将公立医院外部运行压力，包括政府的管理目标和市场的压力向医院内部管理传递的关键环节。因此，公立医院治理就是通过一系列制度设计安排，解决公立医院特殊的委托代理问题。更广义的治理可以理解为市场参与方在平等的基础上通过协商和对话机制实现公共利益最大化，这需要有较完善的法律制度和社会经济制度，我国目前的实际情况还有差距，暂不在本文的讨论范围[7]。

《规划》要求探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，明确理事会与院长职责，公立医院功能定位、发展规划、重大投资等权力由政府办医机构或理事会行使。从公共治理角度分析，院长是公立医院的管理者，政府则是所有者。因此，管理者应该按照所有者的意志管理公立医院，同时由代表政府的办医机构或理事会行使公立医院所有者权力，包括功能定位、规划投资、聘任考核院长、决定管理者薪酬标准等。政府与公立医院的这种委托——代理关系的制度设计，也就是治理改革所处的外部环境，即本文讨论的对象。

2 公立医院治理改革外部环境的要素及相互关系

外部环境的现状和发展趋势不仅影响公立医院治理改革的形式和内容，而且也对医院自身行为产生影响[2]。世界银行卫生经济学者在相关研究报告中将影响医院组织变革的外部环境分为市场环境、筹资和支付体系、监管体系3个方面[2-4]。本研究借鉴这一理论分析公立医院治理改革的外部环境：市场环境包括供需双方，即医疗机构和患者，核心问题是就医需求与医疗供给的矛盾，供给不足既有相对不足(如资源分布不均、无序就医、非最佳效率)，也有绝对不足(如财政对卫生投入有限不能满足需求)；公立医院的服务价格不是市场价格，医疗收费在很大程度上是维持自身发展的筹资方式，它与财政补助、医保支付方式组成筹资和支付体系；各级卫生主管部门、医保主管部门及卫生行业则共同对公立医院实施监管。

从以上角度出发，公立医院治理改革外部环境的要素大体可以分成5个方面：政府、医保基金、公立医院、其他类型医院和患者。其相互关系为：政府主管部门对医疗卫生行业进行监管，同时通过财政补助、购买服务等方式对医疗机构进行补偿；医保基金作为支付的第三方，既对患者在定点医疗机构发生的费用按医保相关标准支付，同时也通过费用审核对医疗机构行为进行监督；公立医院与其他医疗机构既互相竞争也互相合作，共同为广大群众提供医疗卫生保健服务；而患者通过向政府纳税、向医保缴费及接受服务时自负部分费用的方式，获取基本的医疗卫生服务。本研究从市场环境、筹资和支付体系、监管体系3个方面分析公立医院治理变革的外部环境及其对改革的影响。

3 公立医院治理改革的外部环境

3.1 市场环境

患者、公立医院和其他类型医院共同构成了医疗市场主体。从需方角度分析，人们的就医需求影响因素主要包括就医意愿和支付能力，即有支付能力的就医需要。随着经济生活水平提高、人民群众健康意识提升以及医疗保障制度逐步完善，原来被抑制的就医需求逐渐得到释放，并呈现多元化的状态；同时，伴随部分过度需求，使得整体需求水平大幅度提高[5]。作为供方主体的公立医院，由于医疗服务的高技术性、人才培养的周期性，财政支持的有限性，运行效率等多方面原因，供给难以快速增加，提供的医疗服务特别是优质高效的服务在短时期内难以迅速扩张，不能满足就医需求，加上优质卫生资源集中在大城市的大型医院，尚未形成有效的就医秩序，“看病难、看病贵”问题难以在短时期内得到根本解决。我国公立医院无论在数量上还是资源占有上都占有绝对的优势，但大城市的三级医院常年处于超负荷运转状态，无法满足人民群众对优质医疗服务的需求。我国非公立的医疗机构数量较多，但相对公立医院而言还是整体规模小、服务范围窄、技术水平偏低，无法激活整个医疗服务市场。为缓解医疗市场供需矛盾导致的“看病难”现象，新医改方案将鼓励支持社会资本进入医疗领域，形成多元化办医作为改革的重要举措，这既有利于增加医疗卫生服务资源，满足群众多元化的医疗服务需求，同时也利用非公立医院的“鲶鱼效应”建立公平竞争机制，形成公立医疗机构和非公立医疗机构相互促进、共同发展的格局，进而提高整个医疗服务体系的服务效率和质量。

由于信息不对称的影响，患者对供方行为产生直接影响的力度十分有限，这就要求政府对公立医院加以干预，促使医院采取措施改善医疗服务效率和质量。一方面加大力度支持和鼓励社会资本进入医疗领域，在准入、用地、税收等各个方面为社会资本办医提供与公立医院同样的机会，从而推动医疗服务市场的公平发展；另一方面积极引导患者向基层分流，加强基层服务体系建设、积极推行社区首诊制度等。从长远角度看，服务的下沉有赖于群众就医习惯的改变、基层医疗服务能力的提高以及卫生资源的科学规划[8]。

3.2 筹资与支付体系

公立医院通过收取一定的医疗服务费用来弥补成本，从而维持自身的运行发展，但长期以来医生的劳动价值没能在医疗服务价格中得到充分体现，这已形成共识，服务价格既不是成本也没体现价值，更没有反映供求关系，使得“以药养医”、大检查成为公立医院和医务人员趋利的常用方式。要实现医疗服务市场良性运转，必须尊重医务人员的价值，摈弃历史积累的大处方、大检查等诱导医疗行为。但是医疗服务价格和医生待遇需要科学准确的成本数据作依托，而科学准确的成本数据又依赖于医院的精细化管理和信息系统支持[5]。建议建立医疗服务价格调整机制，充分考虑物价指数、物资消耗和工作耗时，定期调整服务价格，切实改变价格与价值、成本背离的局面，缓解医疗机构的运营压力，从而集中精力提高服务质量和效率。

政府财政补助作为公立医院收入的重要来源必不可少，特别是对于医院承担的社会责任部分。取消药品加成是医改的共识，政策规定通过财政补助、提高医疗服务价格及收取药事服务费予以补偿，但在目前“看病难、看病贵”还没有得到有效缓解的社会大背景下，完全按成本核算调整医疗服务价格也受到限制[7]。新医改方案提出公立医院的基础建设、大型设备购置、学科建设、人才培养、离退休人员经费和承担公共卫生方面由财政专项补助解决，这在经济发达的地区可以推行，而大多数财力较困难的地区则难以实现。建议中央及各级地方政府共同建立稳定的保障机制，健全财政补偿机制，提高财政补偿的绩效。

随着医保的全面覆盖，医院与医保的联系越来越紧密，医保付费方式对医院运行、医生行为都有深刻的导向作用。典型的后付费制是按服务项目支付费用，支付灵活、核算方便，但难以有效控制医疗费用；总额预付制结算方式操作方便，但简单地把控费压力转嫁医院，可能阻碍医疗服务技术的更新和发展，容易导致服务提供不足；按人头支付，对服务和费用都实行高度控制，但容易导致医生选择患者的情况；按服务单元支付费用容易形成延长平均住院日，分解处方及推诿急重症病人的问题；按单病种支付费用，其覆盖范围十分有限；而按DRGs-PPS预付制本地化的技术要求比较高，数据要求也最严格，对医生的诊断规范和编码合规要求很高，对医院的管理水平是一个挑战。支付方式的改革，即要实现费用的控制效果，又要体现公平和效率，避免简单地将控费压力转嫁给公立医院从而出现推诿危重病人的情况。建议支付方式改革应在继承中稳步发展，支付标准的制定要体现医疗成本和服务价值，根据不同的医疗服务选择相适宜的支付方式，充分体现公益和效率的统一[9]。

3.3监管体系

目前监管体系主要包括行政部门行业监管和医保部门基金监管两部分。前者是履行大卫生体制下“裁判员”的角色，负责行业的规划布局和监督管理，后者是保障医保基金的效率、安全、可持续发展。

由于医疗行为存在不确定性、信息不对称性及外部效应等特征，政府有必要通过对卫生服务的监管来矫正市场失灵，其监管的效率和效果则是治理改革的关键问题。公立医院治理改革的难点是管办分离，治理改革的内涵是管理模式改变，实现监管和举办的分离，从原来上级行政主管部门命令式的形式向现代意义上的依法监管转变，公立医院的人、财、物、价等管理权限分别由相关部门行使，卫生行政部门主要是统筹协调区域内公立医院规划发展，并承担行业管理职能[10]。管办分离，同时要求职权对等，功能和资源必须相匹配，要充分实现“管”的职能，其监管所需要的权力和资源应该划分和配备清晰明确。因此，还需进一步明确卫生行政部门及相关职能部门的职责，继续深入探索如何在大卫生的观念和管理体制下，切实建立统一、高效、权责一致的“管办分开”体制。

医保机构主要通过支付方式对医疗费用实施监管，既依赖于多元化办医格局的实现，还取决于医保的覆盖情况。随着支付方式的改革和推进，医保机构所承担的任务也日益繁重，无论在质上还是量上都是一个很大的挑战。建议进一步加强医保部门与公立医院之间的沟通协调，尝试建立医保谈判机制，保障医保基金运行的安全、效率同时促进医院保证医疗质量、提高效率。

4 结论

政府履行补偿和监管的职责，医保机构履行医保基金的支付和监管的责任，公立医院和其他类型医院履行供给责任，共同为患者提供服务；患者通过向政府纳税、向医保缴费及接受服务时自负部分费用的方式，获取基本的医疗卫生服务。市场环境、筹资支付体系及监管体系共同构成公立医院治理改革的外部环境，三者之间相互支撑。改革的动力既有人民群众的就医需求，也有政府改善民生的愿景、深化卫生体制的目标，但由于长时间积累形成的管理体制和运行机制，公立医院的治理改革难于一蹴而就。近年来各地在医改中进行了很多尝试，总结了很多经验，这些探索一方面强化了政府的办医职能，同时也改善了公立医院的治理结构，提高了公立医院的运行效率[11-12]。

公立医院改革是涉及多方的综合性改革，必须从整体环境出发，全面考量，理清关系，并正确运用外部的推力突破治理改革的瓶颈。改革的同时要保障医院的利益和卫生事业可持续发展，培育完善医疗服务市场，规范医疗服务秩序及建立价格调整机制，进一步提高服务质量，提高效率和公平性，切实缓解群众“看病贵、看病难”状况，实现公益和效益的统一。

[1]胡薇,公立医院改革的三大核心争议：谁来办、谁出钱、谁监管[J].行政管理改革，2011(6)：47-50.

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[5]马进.积极推进公立医院改革的关键举措——《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》评述[J].中国医院管理，2012,32(5)：1-2.

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[8]周少海，李卫平．公立医院治理研究的相关概念阐释[J]．中国医院管理，2005，25(8)：24-27．

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