黑色素瘤脑转移反复出血1 例报告

王 珺，杨小玲，韩彩萍，张元晓，张 琳

恶性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)又称痣癌或色素痣，是一种可发生于身体任何部位的高度恶性肿瘤，临床多见原发于皮肤，也可发生于眼、鼻腔、咽喉、肛管直肠、中枢神经系统等处。多数恶性黑素瘤均起源于正常皮肤的黑素细胞，约40%～50%发生于色素痣。恶性黑素瘤在大小、形状、颜色及局部侵袭和远处转移的倾向方面均有不同。该肿瘤扩散迅速，可在诊断数月后死亡。早期，非常表浅的病损5 y 治愈率可为100%。所以治愈率取决于早期诊断，早期治疗。恶性黑色素转移瘤较易并发出血，根据国外资料在临床研究中黑色素瘤脑转移的发生率为10%～40%，而在尸检中约有2/3 的黑色素瘤患者有脑转移［1］。脑肿瘤出血大多发生于肿瘤内，少数表现为蛛网膜下腔出血、硬膜下出血和硬膜外血肿。恶性黑色素瘤脑转移是MM 发展的终末阶段，病情进展迅速，往往是患者致死的主要原因。

现报道1 例黑色素瘤脑转移反复脑出血、蛛网膜下腔岀血患者，同时回顾近些年来国内外关于该病的文献报道，并对其影像学加以分析，希望能对该病的早期发现有所帮助。

1 临床资料

患者，男，53 岁。以“反复发作性头痛、呕吐2 m 余”之主诉于2014 年1 月10 日入院。患者2 m 前无明显诱因出现头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，休息后症状无明显缓解，无发热，无视物旋转，无腹胀、腹痛，就诊于我院神经内科，行头部CT 检查示:顶枕叶岀血。按脑出血治疗后好转出院。1 d前再次无明显诱因出现上述症状，门诊行头部CT 示:左侧额顶叶出血，双侧额顶枕蛛网膜下腔出血。门诊以“脑蛛网膜下腔出血”收住我科。

既往患者3 y 前右脚大拇指指甲出现黑色素痣，大小约2 cm×2 cm，未重视。1 y 后发现“右侧大腿内侧肿块”于西安交通大学附属第二医院行病理切片检查，诊断为“黑色素瘤 腹股沟淋巴结转移”，定期于咸阳肿瘤医院行化疗治疗(具体不详);高血压病史6 y，血压最高160/100 mmHg，规律服用降压药物(具体不详)，自行检测血压，血压维持在140/100 mmHg 左右;糖尿病史8 y，口服“苦荞”等药物降糖治疗，未规律检测 血糖;否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。吸烟30 y，平均3～5支/d，无酗酒史。

入院查体:体温36.2 ℃，脉搏55 次/min，呼吸19 次/min，血压182/112 mmHg。右脚大拇指甲盖黑痣(见图1)，大小约2 cm×2 cm，右侧腹股沟可触及数个大小不等淋巴结。神经系统查体:神智清楚，精神差，反应迟钝，视野右侧偏盲。右侧肢体肌力V-级，左侧肢体肌力V 级，双侧肌张力对称正常，共济运动正常，躯干及四肢深浅感觉正常。双侧Babingski 征、Chaddock 征(+)。心肺腹查体无异常。

辅助检查 实验室检查:血常规:中性粒细胞比率88.30%;尿常规:WBC(+)，酮体:(+-)，葡萄糖:()，潜血:(+-);血糖:12.2 mmol/L，β-羟丁酸1.65 mmol/L;肾功能、心肌酶、凝血功能均正常;血脂:总胆固醇6.27 mmol/L，低密度脂蛋白:3.11 mmol/L，同型半胱氨酸:41.44 μmol/L，超氧化物歧化酶116U/ml;电解质:钙1.9 mmol/L;脑脊液:压力110 mmH2O，红色混浊，红细胞计数26 万个/mm3，白细胞计数100/mm3白细胞沉淀分类:淋巴细胞26%，单核细胞4%，中性粒细胞66%，嗜酸性粒细胞1%，吞噬细胞3%(内含有大量红细胞含铁血红素等)，全片尚未找到肿瘤细胞，乳酸脱氢酶107U/L，葡萄糖6.25 mmol/L，微量蛋白2361 mg/L。胸部CT(见图2)示(1)双肺结节灶，多考虑肺转移瘤;(2)左侧胸腔积液。心电图大致正常。头部CT 示左侧额叶及枕顶叶出血，伴蛛网膜下腔出血。头部MRI(平扫)(见图3、图4)示(1)左侧枕顶叶，额叶异常信号影，考虑脑转移瘤;(2)右侧侧脑室体旁及左侧腔隙性脑梗死。头部MRI(强化)(见图5、图6)示(1)左侧枕顶叶及额叶多发转移瘤;(2)脑桥偏左侧及右侧基底节区腔隙性梗死。入院诊断:(1)脑出血;(2)黑色素瘤 脑转移 肺转移;(3)高血压病2 级，极高危;(4)Ⅱ型糖尿病。诊治经过:入院后予以脱水，降颅压、保护脑细胞、营养脑神经、降压等对症治疗。

2 讨论

颅内黑色素瘤，是一种较为少见的颅内恶性肿瘤。临床病程进展迅速，恶性程度较高。颅内黑色素瘤的血运丰富，易侵犯血管引起瘤内出血和广泛血行播散转移。体表恶性黑色素瘤的发病率大约是1.8/10 万，其中约半数可向颅内转移，成为继发性颅内黑色素瘤。原发性颅内黑色素瘤一般较年幼，以青壮年以下为主，而继发性颅内黑色素瘤可发生于任何年龄。多数文献报告男性多于女性。颅内黑色素瘤有原发性和继发性二种，前者少见;［1］后者多源发于皮肤、黏膜、视网膜等处的黑色素瘤向颅内转移而致。黑色素细胞瘤可由表皮黑色素细胞，痣细胞或真皮成黑色素细胞组成。肿瘤起源于外胚叶的神经嵴，黑色素细胞位于表皮层与基底细胞间排列，细胞产生色素后，通过树状突将黑色素颗粒输送到基底细胞和毛发内。依据肿瘤所在部位、形态、大小及数目不同，临床表现亦不同。(1)颅内压增高症状表现为头痛，呈进行性加重，伴恶心、呕吐、视盘水肿。(2)神经系统损害定位症状肿瘤发生于脑实质内或侵入脑室内可发生偏瘫、失语、偏盲、癫痫、精神症状等。发生于脊髓可出现相应脊髓节段感觉、运动障碍。(3)蛛网膜下腔出血或肿瘤卒中症状当肿瘤侵及血管时，可发生肿瘤内脑实质内或蛛网膜下腔出血。临床上可出现突发性意识障碍、呕吐，甚至发生脑疝。(4)其他肿瘤位于颅底可侵及多组脑神经，出现多组脑神经损害。肿瘤代谢产物对软脑膜或蛛网膜的刺激可产生蛛网膜炎或脑膜炎症状。蛛网膜炎性反应及肿瘤细胞在蛛网膜下腔扩散、聚集可引起脑积水，继而出现颅内压增高症状。检查时脑压常偏高，脑脊液中蛋白细胞数均不同程度增高。如肿瘤侵及血管引起出血时，脑脊液常为血性。颅内黑色素瘤的血运丰富，易侵及血管壁引起瘤内出血和广泛血性转移。脑血管造影可见丰富的肿瘤循环和染色有较高诊断价值。CT 扫描 可显示肿瘤的部位、大小、数目和范围，但诊断特异性较差。CT 扫描病灶多表现为高密度影，少数也可为等密度或低密度影，增强扫描呈均匀或非均匀性强化。MRI检查 对颅内黑色素瘤的诊断敏感性和特异性优于CT，典型MRI 表现为短T1和短T2信号，少数不典型MRI 表现为短T1和长T2或等T1等T2信号，这取决于瘤中顺磁性黑色素含量和分布及瘤内出血灶内顺磁正铁血红蛋白含量的多少。颅内黑色素瘤诊断，由于生长快、病程短，常易误诊为蛛网膜炎、脑血管病、颅内胶质瘤及癫痫等。临床上凡病程短，颅内压增高症状发展快，CT 及MRI 检查明显占位效应、体表或内脏有黑色素瘤手术史，应想到颅内黑色素瘤的可能性。黑色素瘤-黑色素瘤类型:(1)浅表扩展型，这种类型的恶性黑色素瘤患者约占恶性黑色素瘤患者总数的70%，且瘤体可沿皮肤的浅层向外扩展生长，然后由皮肤向皮肤深层浸润，医学上将瘤体相皮肤真皮层和皮下组织深层浸润的阶段称之为“垂直发展期”，这种垂直发展易于肿瘤扩散;(2)结节型，这种类型的黑色素瘤可发生于人体的任何一处，并以垂直发展、向皮下组织浸润为其主要特征。所以此型恶性黑色素瘤更易发生淋巴转移;(3)肢端黑痣型，这种类型的恶性黑色素瘤患者约占恶性黑色素瘤患者总数的10%，多发生在手掌、足底、甲床及粘膜等处，以易出现区域性淋巴转移为其主要特征;(4)雀斑痣型，该型恶性黑色素瘤患者约占恶性黑色素瘤患者总数的5%。这种类型的恶性黑色素瘤多发自老年人面部早已长期存在的黑色雀斑，这类肿瘤可向四周扩散2～3 cm;(5)未分化型，这种类型的恶性黑色素瘤呈辐射状生长，转移的速度非常快［2］。另外，恶性黑色素瘤的转移及预后情况与肿瘤浸润皮肤的层次密切相关。术中发现肿瘤区域的硬脑膜、脑组织或肿瘤呈黑色病变，乃诊断颅内黑色素瘤的可靠依据［3］。

临床上需注意与下疾病鉴别:(1)颅内胶质瘤:与颅内黑色素瘤在临床上相似，极易误诊。CT 及MRI 有明显占位效应及大片水肿带。在MRI 扫描中，病变呈均匀的短T1和短T2信号为黑色素瘤的特征性表现。(2)脑血管病及自发性蛛网膜下腔出血:部分颅内黑色素瘤由于生长迅速，发生瘤卒中性出血。肿瘤组织也可侵及脑表面血管导致蛛网膜下腔出血。CT 及MRI 扫描可以鉴别。儿童自发性蛛网膜下腔出血除考虑颅内先天性血管畸形外，还应考虑颅内黑色素瘤伴出血的可能性。治疗预后颅内黑色素瘤恶性程度极高，预后不良。由于颅内黑色素瘤生长迅速，而且极易颅内种植转移扩散到整个中枢神经系统，治疗较为困难。大多数颅内黑色素瘤患者手术后存活可超过1 y，而非手术治疗存活期为5 m。因此手术治疗仍为颅内黑色素瘤患者主要治疗手段［4］。对有明显颅内压增高而CT 或MRI 有占位效应者应该手术治疗，必要时连同病变脑叶一并切除。术中应注意周围脑组织的保护，以免肿瘤细胞扩散转移。应尽量避免切入脑室以防脑室系统种植转移。对CT 或MRI 占位效应不明显，但颅内压增高症状严重，脑室扩大者可行脑室-腹腔分流术以缓解颅内高压，但在脑室穿刺时应尽量避开肿瘤区域，以防脑室或腹腔种植转移。采用手术切除肿瘤后配合放疗和化疗方法，对延长患者生命起到了积极作用。有人采用免疫治疗亦取得了可喜的结果。由于颅内黑色素瘤恶性程度高，界限有时欠清，且极易种植转移，故手术后复发很难避免［5］。

本例患者为老年男性，急性起病，既往黑色素瘤病史，肢端黑痣型约占恶性黑色素瘤患者总数的10%，发生在足底，然而黑痣近期无颜色加深、增大、破溃。后出现腹股沟淋巴转移;此次以“反复发作性头痛、呕吐2 m 余”收住我科，查体有局灶性神经系统缺损体征，结合影像学检查诊断为“黑色素瘤合并脑转移 肺转移”，由于恶性黑色素瘤恶性程度高，临床表现无特殊性［5］，临床上较易误诊。

图1 右足黑色素痣

图2 肺部CT

图3 头部MRI 平扫

图4 头部MRI 平扫

图5 头部MRI 强化

图6 头部MRI 强化

［1］Bafaloukos D，Gogas H.The treatment of brain metastases in melanoma Patients［J］.Cancer Treat Rev，2004，30(6):515-520.

［2］只达石.黑色素瘤［A］.见:王忠诚.神经外科学［M］.第1 版.武汉:湖北科学技术出版社，1998.570-571.

［3］Balch CM，Buzaid AC，Soong SJ，et al.Final version of the American-Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma［J］.J Clin Oncol，2001，19(16):3635-3648.

［4］Reider Gisiklar I，Leeds NE，Fulier GN，et al.Intracranial metastatic cmelanoma:correlation between MRI imaging characteristics and melanin content［J］.AM J Roentgenol，1995，165(6):1503-1512.

［5］Kounin GK，Romansky KV，Traykov LD，et al.Primary spinal melanoma with bilateral papilledema［J］.Clin Neurol Neurosurg，2005，107(6):525-527.