腔隙性脑梗死与眼底病变的相关性

马 娟，郝晨光，张小宁

根据TOAST 分型，LI 属于小动脉闭塞型卒中，它是缺血性卒中最常见的类型之一，也是脑小血管病主要的影像学表现，研究表明LI 占国人缺血性卒中的42.3%［1］，高于许多国际研究报告的25%～30%，然而目前对LI 病理机制的研究仍存在分歧。脑小动脉血管有两种起源，一种起源于蛛网膜循环系统的终未血管;另一种则直接起源于颈内动脉系统及椎基底动脉系统的穿通动脉。眼底小血管是颈内动脉第一分支眼动脉延伸，是全身唯一能直接、无创观察小血管病变的窗口，1975 年Gotol 等人通过尸检证实眼底血管与颅内小血管有着共同的胚胎学、解剖学以及生理学基础，眼底病变与眼底小动脉硬化相关［2］，主要包括眼底缺血和血视网膜屏障破坏相关，研究表明眼底血管的病理改变与导致LI 和脑白变性的脑小血管病变相似［3］，血视网膜屏障与血脑屏障亦非常相似［4］，因此眼底血管病变可能为研究脑小血管病提供线索。本文将通过分析有LI和无LI 的患者与眼底病变的相关性，从而探讨眼底病变是否可作为早期发现LI 的客观指标。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2012 年1 月～2013 年10 月在新疆医科大学第一附属医院神经内科住院的患者为研究对象，共纳入223 例，所有患者均在本院完善头部MRI 及眼底照相，据头部MR 由专业神经内科医师将其分为LI 组和无LI 组，其中LI 组102 例，男65 例，女37 例，平均年龄为55±7 岁，无LI 组121例，男76 例，女45 例，平均年龄为54±4 岁。

纳入标准:(1)年龄40～70 岁。(2)无意识障碍。(3)均能完善头部MRI 及眼底照相。排除标准:(1)无法行头部MRI。(2)既往有非腔隙性脑梗死、出血性脑血管病、脑肿瘤患者。(3)合并严重肝、肾、心功能衰竭，严重感染，系统性红斑狼疮，多发性硬化或有遗传病家族史等影响眼底病变的情况。(4)眼部各种炎性反应，近半年有眼部手术及其他影响眼底病变的情况。(5)前房角狭窄、对散瞳药物过敏无法扩瞳等不能进行眼底照相的患者。

1.2 一般临床资料的收集 包括患者的年龄、性别、族别，高血压、糖尿病、心脏病(主要包括冠病和心房纤颤)病史以及吸烟、饮酒史。高血压诊断标准依据ESH/ESC 2007 高血压防治指南的血压分型标准，在标准条件下测量收缩压＞140 mm Hg 或舒张压＞90 mm Hg，或目前正在服用抗高血压药物治疗;糖尿病按照2005 年WHO 和国际糖尿病联盟公布标准，至少2 次随机血糖＞11.1 mmol/L，或FPG＞7.0 mmol/L 或既往有确切糖尿病史，正在使用降糖药物;按WHO 标准，把每日吸烟＞1 支、时间＞1 y 者定义为吸烟者;饮酒＞100 g/d 连续5 y 及以上者视为异常。

1.3 辅助检查结果 入选患者均在入院后次晨空腹抽静脉血，进行血液生化检查，收集空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。由专业超声检查人员进行颈部血管超声检查，并记录是否有颈动脉斑块形成。

1.4 眼底照相检查 由专业眼科医师对所有入选患者在充分散瞳后行双眼眼底照相，图像为以视乳头为中心20°视野，并根据文献相关标准［5］，分析和记录眼底病变情况，包括视网膜动静脉交叉征、软性渗出、硬性渗出、出血斑及微血管瘤。

1.5 统计学分析 采用SPSSl7.0 软件包进行统计学分析，两组间计量指标比较采用独立样本t检验，计数指标比较采用χ2检验。眼底病变与腔隙性脑梗死及危险因素的相关性分析采用多变量二项logistic 回归分析，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组间基本临床资料的比较 LI 组高血压、糖尿病、心脏病高于对照组，均P＜0.05;两组间性别、族别、吸烟饮酒史、颈动脉斑块及血糖、血脂水平比较，差异无统计学意义，均P＞0.05。(见表1)。

2.2 两组间眼底病变情况的比较 LI 组各眼底病变发生率均较对照组高，其中动静脉交叉征及硬性渗出的发生率两组间差异有统计学意义，均P＜0.05;软性渗出、微血管瘤及出血斑两组间比较，无统计学差异，均P＞0.05。(见表2)。

2.3 眼底病变与腔隙性脑梗死的logistic 回归以有无腔梗为因变量，有无视网膜动静脉交叉征、软性渗出、硬性渗出、微血管瘤、出血斑为自变量。存在视网膜动静脉交叉征的患者，LI 的发生率是无视网膜动静脉交叉征患者的2.01 倍(OR=2.01，95%CI:1.14～3.65);存在硬性渗出的患者，LI 的发生率是无渗出患者的2.86 倍(OR=2.86，95%CI:1.05～7.79)。而其他眼底病变对是否发生腔隙性脑梗死无显著影响(均P＞0.05)。(见表3)

2.4 眼底病变与危险因素的logistic 回归 将眼底病变作为因变量，是否有高血压、糖尿病及心脏病病史作为自变量，有高血压、糖尿病患者眼底病变的发生率较无以上病史者分别高6.44、4.56 倍，而心脏病对是否出现眼底病变差异无统计学意义(P＞0.05)。(见表4)

表1 两组间基本临床资料的比较

表2 两组间眼底病变的情况

表3 腔梗与眼底病变相关性的logistic 回归

表4 眼底病变与危险因素的logistic 回归

3 讨论

LI 主要以脑小血管病变为基础，目前对脑血管的评价手段主要用于评价大血管病变，而针对小血管病变的较少，基于相关研究表明脑小血管病是全身小血管病变的一种表现［6］，目前研究试图经外周小血管病变如皮肤、直肠及眼底小血管等来反映颅内小血管病变情况，相较于前两者，眼底病变情况可通过眼底照相获得，因其经济、直观、无创成为了目前脑小血管病研究的热点之一。

近几十年来，国外多项大型的以人群为研究对象的流行病学调查研究了眼底病变与脑卒中的相关性，ARIC 研究表明，在校正传统脑血管病危险因素后，眼底病变与脑卒中的发病风险仍独立相关(OR2.82，95%CI:1.42～5.60)，有眼底病变者较无眼底病变者LI 的发病风险增加3.19 倍(OR:3.19，95%CI:1.56～6.50)，其中有动静脉交叉征的患者LI 的发病风险较无动静脉交叉征得患者高2.82 倍(OR:2.82，95%CI:1.66～4.76)［7］。CHS 研究同样发现存在动静脉交叉征的患者卒中的发生风险较无动静脉交叉征者增高2 倍(OR 2.0，95%CI:1.15～2.94)［8］。本研究结果显示眼底病变中的动静脉交叉征(OR:2.01，95%CI:1.14～3.65)及硬性渗出(OR:2.86，95%CI:1.05～7.79)与LI 存在相关性，动静脉交叉是由于眼底动脉硬化及其周围胶质增生形成对静脉的压力并使其管腔缩小，形成动静脉压迫现象。而硬性渗出是血视网膜屏障破坏后，血液成分漏出中的脂质沉着所致。2013 年脑小血管病诊治专家共识表明脑小血管病主要病理改变为小动脉硬化［9］，相关研究表明血脑屏障破坏可能是LI 的重要发病机制之一［10］，因此研究二者的相关性对了解LI 的病理及发病机制提供了重要线索。

国内外相关研究表明高血压、糖尿病与眼底病变相关［11］，本研究得出了同样的结论。高血压是小血管病变的重要危险因素，如前所述，持续高血压可导致眼底动脉硬化，血视网膜屏障破坏，引起相应的眼底改变。长期高血压亦可导致颅内小动脉脂质玻璃样变性、血管壁变厚，管腔变窄，引起相应供血区缺血、缺氧，形成腔梗或脑白质变性等。最近一项研究表明与没有高血压视网膜病变患者相比，具有中度高血压视网膜病变的患者其卒中发生风险显著增高(校正HR 为2.37)［12］。本研究中，LI 组高血压比例较无LI 组高，各种眼底病变的发生率也较无腔梗组高，提示高血压是颅内小血管病变的重要危险因素之一，但高血压是否可作为眼底微血管和脑小血管的共同发病机制有待进一步的研究证实。糖尿病是导致小血管病变的另一个重要因素，在WESDR 研究中，有2 型糖尿病和增殖性视网膜病变的人群，卒中的发病风险增加了6 倍，卒中的死亡率增加了2 倍［13］。ARIC 研究显示在无高血压病史的糖尿患者群中，视网膜病变与LI 存在较强的相关性［7］。提示糖尿病患者更容易发生小血管病变性卒中，而相关研究认为眼底微血管病变常先于头部MRI 可见的脑缺血性改变，提示眼底病变可作为糖尿病患者脑卒中的预警信号。

综上，本研究提示动静脉交叉征及硬性渗出可作为反映LI 的早期客观指标，眼底病变与LI 密切相关，眼底照相作为一种无创、经济、方便的检查手段，可以作为我们研究脑小血管病的重要依据。

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