人流不全的原因与临床处理分析

余文洁 张晓萍 莫潘艳 黄惠斌 阮桂银 廖秋霞

人工流产是指妊娠12周内，以手术终止妊娠的一种方法，是避孕失败的一种补救措施。由于手术的非可视性，发生并发症在所难免，其中最常见的是人流不全。人流不全是指人工流产后宫腔内部分妊娠组织物残留。我们自2008年1月开始对所有诊断为人流不全的病例共313例进行分类处理并观察分析，探讨其发生原因及治疗措施。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2008年1月～2012年10月我院施行人工流产术患者病例资料16 707例，发生人流不全282例，发生率1.69%，外院转入31例，共313例。年龄16～45岁。手术时停经42～80天。

1.2 诊断依据

人流不全是早孕负压吸引术后最常见的近期并发症，发生率国内报道为1.1%～2.96%不等［1-2］。目前主要诊断依据是:早孕负压吸引术后阴道不规则流血时间长达15天以上，采用一般对症治疗无效，B超检查宫内有“混合性回声”声像，或尿HCG持续阳性［3］，血清β-HCG持续高于500μg/ml状态。

1.3 处理方法

确诊为人流不全后，根据B超报告“混合性光团”最大径线＞2 cm，或最大径线＜2 cm，且血清β-HCG＞500 μg/ml，则行B超引导下清宫术，共77例，清出组织物全部送病理检查，结果符合临床诊断。若B超报告“混合性光团”最大径线＜2 cm，且血清β-HCG＜500 μg/ml可保守治疗，给予药物米非司酮25 mg BID，连续6天。

2 结果

2.1 存在手术高危因素的患者共216例(69.0%)，其中瘢痕子宫71例(22.7%)，子宫畸形57例(18.2%)，子宫过度倾屈52例(16.6%)，合并子宫肌瘤29例(9.3%)，近宫角妊娠7例(2.2%)。未发现有手术高危因素97例(31.0%)。见表1。

表1 人流不全高危因素

2.2 接受B超引导下清宫术患者77例，75例一次清宫成功，成功率97.4%，未成功的2例需进一步处理，均为疤痕子宫患者，行宫腔镜检查并病理检查，证实为子宫疤痕处组织物粘连;

2.3 接受保守治疗的患者236例，均成功止血，从开始治疗2～4周内转经，月经干净后3～7天复查B超，宫腔内无占位性病变。见表2。

表2 人流不全处理方法与成功率 (n)

3 讨论

3.1 人流不全的原因

人流术后阴道出血是由于残留的胚胎组织出血、退化和坏死造成，同时血清β-HCG持续高水平，抑制下丘脑一垂体-卵巢轴生物功能，使月经不能恢复，B超显示残留组织很少。有学者报道，大部分人流不全与责任心和手术操作技术有关［4］，但本院的所有病例均由人工流产工作室的高年资医师操作，本组资料显示，大部分人流不全都有操作技术以外的原因。人流术虽操作简单，但由于在盲视下操作，当手术存在高危因素时，难度增加，易出现手术并发症。本组发生人流不全患者中存在手术高危因素者占69.0%。居首位的因素是瘢痕子宫，占22.7%。近年来剖宫产率居高不下，术后未及时落实避孕措施而意外妊娠者不在少数。剖宫产后由于粘连引起子宫位置改变，如过度前倾前屈、子宫活动受限及固定复位困难;子宫位置后屈或宫体上吊，都影响手术顺利进行。瘢痕子宫宫颈明显增长，子宫腔一般也较相同孕周非瘢痕子宫腔大1～2 cm［5］。其次是子宫畸形，占18.2%。畸形子宫解剖上的异常，子宫肌层及宫颈发育不良，增加了手术难度。文献报道，畸形子宫手术并发症可高达40%以上［6］。尤其是单宫体类畸形子宫包括纵隔子宫和弓形子宫，此类畸形因临床多无症状，因纵隔菲薄或其它原因，也无明显外形异常，术前B超不易确诊，增加了手术盲目性，部分纵隔子宫孕侧腔道的入口非常隐蔽，孕囊位于吸头难以到达之处，都可能出现吸宫不全。子宫过度倾屈者占16.6%，子宫的过度倾屈使操作不顺，后屈子宫因无法手法复位更易发生人流不全。合并子宫肌瘤者占9.3%，壁间肌瘤、黏膜下肌瘤及多发性子宫肌瘤导致官腔形态明显变形或机械障碍时，妨碍手术操作，易发生人流不全［7］。近宫角妊娠者占2.2%，临床少见，是受精卵着床异常种植在近子宫角部发育而成，因胎囊位置的特殊性，手术难度大，不易吸净。

3.2 人流不全的防治

预防人流不全应从多个环节考虑，要保持高度的警惕性和责任心，在临床工作中不断总结经验提高操作技能，一定要规范操作。术前要仔细检查子宫的形状、大小及位置;充分利用B超，列为术前常规检查;有不良孕产史的要警惕子宫畸形，了解胚囊的位置。术中仔细探测宫腔有助于发现子宫畸形;子宫过度倾屈者，应予纠正，用双手复位法或宫颈牵引法以减少宫颈屈度，及改变手术者坐姿来纠正和适应子宫位置，使手术顺利;术毕仔细检查吸出物有无绒毛，若未见绒毛，要将组织送病理检查，同时动态监测血β-HCG及B超，若有异常应及时处理。人流不全是早孕行负压吸引术常见的并发症之一，也是临床上较难处理的问题，常常需要采取清宫术治疗。而清宫术给患者带来痛苦的同时，也增加了术后感染、空刮等并发症，多次清宫容易引起继发感染和宫颈粘连等。米非司酮为受体水平的抗孕酮药物，主要作用于子宫内膜孕酮受体，目前国内外有报道采用米非司酮治疗人流不全与刮宫相比，治疗效果相似［8］。本院自2008年开始，对所有人流不全仔细分析了原因，进行分类处理，即根据B超报告“混合性光团”最大径线＞2 cm，或最大径线＜2 cm，且血清β-HCG＞500 μg/ml，则行B超引导下清宫术;若B超报告“混合性光团”最大径线＜2 cm，且血清β-HCG＜500 μg/ml可保守治疗，给予药物米非司酮25 mg BID，连续6天。此方法避免了不必要的清宫术，减少患者的痛苦，又使不全流产的药物治疗达到最好的疗效，最大程度上降低了保守治疗后再次行清宫术的机率，值得推广和进一步研究探讨。

［1］ 王海云，帅 文，陈翠琴，等.口服米非司酮预防早孕人流不全的临床研究［J］.生殖与避孕，2007，27(10):684-686.

［2］ 杨文静，张秀枝.人工流产术几种并发症的原因诊断及预防处理［J］.现代医院，2005，5(4):26-27.

［3］ 王 焕，杨越波，曾海涛.安宫黄体酮治疗早孕人流不全的疗效观察［J］.甘肃医药，2012，31(4):250-251.

［4］ 刘欣燕，范光升.80例人流不全或漏吸病例分析［J］.中国临床医生，2003，31(5):32.

［5］ 刘兴会.剖宫产后再次妊娠人工流产的方式及其注意事项［J］.实用妇产科杂志，2004，20(5):263-264.

［6］ 徐雨婷，章 蓉，袁 盈.人流不全32例临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2008，17(29):4581-4582.

［7］ 王洪菊，王道清.早孕合并子宫肌瘤216例人工流产手术并发症及处理［J］.中国计划生育杂志，2005，13(2):119-120.

［8］ 任 虹，李 华.米非司酮预防人流不全的临床分析［J］.海南医学，2008，19(12):70-71.