后路椎弓根钉固定联合PLF、TLIF治疗腰椎滑脱型椎管狭窄症的疗效对比分析

姜 磊，宋建宽，王 斌，孙明辉

(1.涟水县人民医院骨科，江苏 涟水县 223400； 2.南京大学医学院附属鼓楼医院骨科,南京 210000)

腰椎滑脱型腰椎管狭窄症是临床腰腿痛的常见原因之一，临床表现为不同程度的腰痛、下肢痛、间歇性跛行及大小便困难等症状。腰椎滑脱症引起的临床症状的机制比较复杂，包括小关节退变，节段性不稳，峡部裂椎弓的异常活动，峡部裂处纤维软骨组织压迫神经根，滑脱节段序列错位或合并椎管狭窄及椎间盘突出等。目前外科治疗的原则是重建腰椎承重力线平衡、维持脊柱稳定和脊髓神经减压。手术治疗包括单纯减压方式、减压并融合方式等，融合方式有后外侧融合(posterolateral fusion，PLF)、后路椎间融合、经椎间孔椎间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、前路椎间融合、环状融合、后路椎板植骨融合、骨形态发生蛋白融合等。本研究对54例Ⅰ°与Ⅱ°腰椎滑脱型椎管狭窄症患者选择应用椎弓根螺钉复位内固定，并根据不同适应证行PLF和TLIF治疗，观察临床效果并进行比较。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年4月至2011年12月在涟水县人民医院与鼓楼医院骨科就诊的Ⅰ°与Ⅱ°腰椎滑脱型椎管狭窄症患者54例，男18例、女36例，年龄32～71(50.9±2.6)岁；病程6个月至2年,平均(1.1±0.5)年；合并高血压5例、糖尿病1例、银屑病1例；根据Meyerding滑脱程度分级标准，Ⅰ°25例，Ⅱ°29例；本组病例均有腰痛，下肢放射痛13例，间隙性跛行11例，鞍区麻木2例，小腿及足部感觉减退者分别为9例、18例，下肢不全瘫1例；L3滑脱2例，L4滑脱21例，L5滑脱29例，L4、L5双节滑脱2例；退变性滑脱例30例，椎弓崩裂性滑脱13例，发育不良性滑脱1例。上述患者根据不同适应证分成两组，各27例，分别行PLF与TLIF治疗。两组患者均接受相应的治疗方法，并签属知情同意书。两组患者均排除患有重大疾病或骨质疏松症，而且两组患者的年龄、临床表现、病程等方面比较差异无统计学意义。

1.2手术方法 患者全麻俯卧位，常规消毒铺巾隔离，C臂机透视定位，取后正中切口，根据影像学表现，显露相应节段双侧滑脱间隙上下锥板、小关节突及横突，分别在融合节段的椎体内植入椎弓根钉，切除部分锥板、增生内聚的部分内侧关节突、黄韧带、显露上下位神经根，检查硬脊膜及上下位神经根减压充分。PLF组去除融合节段间横突、关节突表面软组织，皮质骨，露出松质骨面为植骨融合床，安装连接棒，拧紧螺母完成复位固定，将减压取出锥板、棘突及关节突修剪去软组织并剪碎，植于关节突外侧及横突之间。TLIF组经腰椎椎间孔显露椎间盘，切开清除椎间盘，用铲刀将残留椎间盘和上下椎软骨终板清除，提拉仰伸复位，将减压的碎骨块适量填入椎间隙，选择合适大小单枚或双枚椎间融合器植入自体髂骨植入椎间隙，术中C型臂透视证实椎间融合器植入位置合适，安装预弯的连接棒，适当加压，拧紧螺母完成复位固定。

所有患者术毕放置引流，术后24～48 h拔除引流管；伤口常规换药；术后常规预防感染、消肿、抑酸、补液等治疗，连续3 d。拔管后摄片复查，连续卧床修养3个月，并定期随访复查X线片。

1.3评分标准 采用Nakai等[1]的评分标准进行评分。优：症状和体征完全消失，恢复工作；良：症状与体征基本消失，劳累后又可出现，可恢复工作；可：症状与体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，需减轻工作或活动；差：症状与体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。判断术前滑脱率，术后即刻复位率，椎间隙高度，骨性融合。

骨性融合判定标准[2]：植骨区有连续骨小梁，屈伸侧位椎体活动度<4°，为已融合；植骨区未见连续骨小梁，可见间隙，屈伸侧位椎体活动度>4°，X线片难以分辨可CT检查以帮助鉴别，为未融合。

1.4统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件对结果进行分析，组间Nakai评分的等级资料比较采用秩和检验，骨性融合率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1症状改善 54例患者均获随访，随访时间6～24个月，其中完全复位50例(92.6%),其余4例复位明显改善。患者下腰痛及下肢神经症状均明显减轻。

2.2影像学改变 X线片显示内固定均在位无松动，后外侧植骨及椎间融合良好，呈骨性愈合，复位无丢失。典型L4椎体Ⅱ°滑脱TLIF手术前术影像学X线片资料(图1～2，见封三)；典型L5椎体Ⅰ°滑脱伴间隙狭窄PLF手术前CT片(图3，见封三)，术后X线片(图4～5，见封三),横突间植骨已融合，形成骨桥(图6，见封三)。

2.3Nakai评分 根据Nakai评分标准，PLF组：优17例，良7例，可3例，差0例，优良率88.9%，骨性融合率92.1%；TLIF组：优22例，良4例，可1例，差0例，优良率96.3%，骨性融合率97.3%。结果显示，TLIF组优良率及骨性融合率高于PLF组，但两组优良率及骨性融合率比较差异均无统计学意义(z=-1.545，P=0.122；χ2=1.418，P=0.234)

3 讨 论

腰椎滑脱型椎管狭窄的手术适应证为：①持续并加重的腰、腿痛，影响患者的正常工作和生活，经保守治疗无效者；②合并有跟腱反射减弱或消失,下肢感觉异常、肌肉萎缩,尿失禁等神经根或马尾神经压迫症状[3]；③进行性滑脱或Ⅱ°以上的滑脱。对螺钉把持力下降的严重骨质疏松症患者不适用本手术，本组所选患者无严重骨质疏松症。腰椎滑脱型椎管狭窄手术的目的：①椎板及神经根充分减压；②重建并维持脊柱的稳定性；③ 矫正畸形、恢复脊柱的解剖结构和生物力学传递；④使脊柱的活动节段最大限度地保留[4]。

腰椎滑脱手术治疗的主要目的是解除神经压迫，矫正脊柱畸形和恢复记住力线的稳定性。达到植骨融合是腰椎滑脱型椎管狭窄治疗的目标，后路椎弓根螺钉固定系统只是维持腰椎复位固定，为利于植骨的融合提供稳定的环境，只有骨性融合才能防止复位的丢失[5]。椎弓根螺钉系统的应用是复位和固定滑脱椎体必不可少的一部分,有学者认为只有对滑脱的椎体进行解剖复位,才能重建符合生理要求的脊柱正常序列、神经通道和生物力学内环境[6]。但内固定对脊柱的稳定作用只是暂时的,良好的植骨融合才是保持脊柱长期稳定的关键。脊椎稳定最终要依靠良好的植骨融合,一旦植骨融合不良,内固定必然会随着时间的推移出现松动、疲劳甚至断裂,导致手术失败。

本研究中两组患者都进行了充分减压，随访发现腰腿痛症状改善，神经性跛行症状消失，内固定的使用可以增加术后脊柱稳定性，创造良好的植骨床，更有利于植骨融合。PLF优点是对于轻度滑脱或椎间隙狭窄者，可取得较好的治疗效果，手术入路简单，并发症发生率低，创伤小，本组27例患者无神经、硬脊膜损伤、术后感染和内固定断裂等并发症。TLIF是理想的植骨融合方式，通过椎间孔途径植骨融合，此途径不必过度牵拉神经，可减少损伤神经及硬膜的机会，椎体间放置椎间融合器不仅可提高骨融合的潜力，而且还可恢复椎间盘高度，优化矢状面平衡，调整冠状面的解剖序列，可阻止邻近节段退变[7]。

本研究结果显示，TLIF治疗腰椎滑脱型椎管狭窄较PLF有更好的优良率及骨性融合率，临床研究也倾向于认为椎间融合率较高。吴正文等[8]采用后路椎弓根螺钉固定结合椎体间植骨术治疗32例腰椎滑脱症，取得满意的效果，术后JOA评分优良率为87.5%。对于椎体间植骨融合术，需注意以下几个方面[9]：①为利于术后植骨愈合，术中应尽量清除干净滑脱节段椎间盘终板软骨，直至终板下骨质；②术中必须充分植骨，保证植骨有足够大的面积，并保证植骨充满椎间隙前柱和中柱；③为避免术后植骨块丢入椎管内，术中须打紧植骨。植入椎间融合器(cage)前一定要彻底刮除椎间盘组织，处理椎间隙上下软骨终板，包括髓核透明软骨板和内围部分纤维环组织，彻底显露椎体骨质，使椎间融合面积扩大。但要保留外围部分纤维环，更不能穿破前纵韧带。术中椎体间融合可应用2枚cage，而1枚cage在椎体间斜放也是公认的方法。具体应用1枚还是2枚cage应根据具体情况而定。

综上所述，后路椎弓根钉固定联合PLF或TLIF及彻底减压是治疗Ⅰ与Ⅱ°腰椎滑脱型椎管狭窄症疗效较好的术式。在合理选择适应证的情况下，应用椎弓根螺钉复位内固定行TLIF治疗腰椎滑脱型椎管狭窄症可获得较好的临床疗效。

[1] Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-term rentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar srenosis[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73(8)：1184-1191.

[2] 刘湘权，徐辉平，李颂.三种植骨融合术治疗腰椎滑脱症疗效比较[J].中国现代医药杂志,2010,12(12):59-61.

[3] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科医学[M].北京:人民军医出版社,2009:1726-1729.

[4] 王森,满忠芳,夏青,等.椎弓根螺钉内固定椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症[J].中国实用医药,2009,4(10):123.

[5] 尹承慧，符臣学，徐皓，等.椎弓根钉系统结合椎间融合治疗严重腰椎滑脱[J].脊柱外科杂志,2009,7(2):85-88.

[6] 程斌,李锋涛,宋金辉,等.腰椎峡部裂滑脱后路复位内固定不同植骨融合方法的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,6,23(6):487-488.

[7] Coyal N,Wimberley DW,Hyatt A,etal.Radiographic and clinical outcomes after instrumented reduction and transforaminal lumbar interbody fusion of mid and high-grade isthmic spondylolisthesis[J].J Spinal Disord tech,2009,22(5):321-327.

[8] 吴正文,胡智辉,章明福,等.后路椎弓根螺钉固定结合椎体间植骨术治疗腰椎滑脱[J].当代医学，2009,15(12):39.

[9] 罗雨桥,罗柏锋,邓思然,等.后路椎弓根钉固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症[J].中国临床研究,2012,1(25):115-117.