孕产妇合并颅内静脉窦血栓形成的诊疗策略

牛婧雯，倪俊，姚明，周立新，戴毅，范思远，朱以诚，彭斌，崔丽英

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CSVT）虽然在整体人群中发病率并不高，占所有卒中的0.5%[1]，但在孕产妇中却是较为常见的神经系统急症[2]。妊娠期及产后颅内静脉窦血栓的发病率在发达国家约为每100 000次生产11.6例[3]；但由于营养条件差、感染、脱水，发病率更高，发展中国家约为每1000次生产4.5例[4]，有研究推测中国台湾的发病率为每100 000次生产10例[5]。剖宫产、脱水、创伤性分娩、贫血、高同型半胱氨酸、低颅压等都是静脉窦血栓的危险因素[6]。孕产妇合并CVST如不及时诊断及治疗，将威胁孕妇及胎儿的生命。但若救治及时，发生在孕产期的CVST的预后优于其他原因所致CVST[7]。而就临床表现而言，CVST与子痫、可逆后部白质脑病等孕产妇常见合并症难以鉴别。因此，如何快速识别孕产妇合并CVST、正确诊断并及时治疗，是医疗工作者所面临的一个挑战。本文阐述我院收治的12例危重孕产妇合并CVST患者，分析可能的病因、临床表现、影像学特征、诊断，总结诊疗策略。

1 对象及方法

1.1 研究对象 回顾性分析北京协和医院神经内科1993-2013年连续收治的危重孕产妇合并CVST12例，平均年龄（26±5）岁（19～34岁）。

1.2 纳入标准 危重孕产妇合并颅内静脉窦血栓形成，1993-2013年于我院神经内科住院，病历资料齐全。

1.3 排除标准 诊断不明确，病历资料丢失。

1.4 方法 12例患者均于急性/亚急性期行颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查；其中9例行磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV），6例行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查明确诊断为CVST。根据病历资料收集患者的起病时间、起病方式、临床表现、血栓部位、影像学特征，并分析其可能的病因、临床表现、影像学特征、诊断，总结诊疗策略。

1.5 统计学分析 本研究采用SPSS软件进行数据处理和统计分析，计量资料符合正态分布，采用均数加减标准差表示，计数资料采用频数表示。

2 结果

12例患者中孕早期发病6例，孕晚期1例，产后2周内发病4例，人工流产术后发病1例。临床表现：12例患者均为急性/亚急性起病，起病到就诊时间为7 d～1个月［平均（15±8）d］。12例患者（12/12）均表现头痛，视力下降1例（1/12），痫性发作5例（5/12），5例（5/12）合并局灶性神经系统体征（包括肢体无力、病理征、麻木、共济失调、周围性面瘫等），4例（4/12）出现不同程度的意识障碍（表1）。

影像学特征：12例患者中9例（9/12）存在脑实质异常，其中7例表现为脑梗死或出血性梗死，1例脑出血，1例脑组织明显肿胀，病灶部位多位于颞顶叶。MRV或DSA检查提示受累静脉窦为：横窦、乙状窦9例（9/12），上矢状窦8例（8/12），直窦、下矢状窦2例（2/12），颈内静脉受累2例（2/12），无Galen静脉受累，10例（10/12）为多静脉窦同时受累（图1～2）。

共存疾病分布：蛋白S缺乏1例，贫血1例（早孕期发病），高同型半胱氨酸1例，特发性血小板减少性紫癜1例，全身感染1例（产后发病）。

治疗：7例妊娠期发病患者中，6例及时终止妊娠，1例因家属不同意终止妊娠，病情加重，自动放弃回家后死亡。10例患者一旦诊断明确，及时积极给予肝素或低分子肝素抗凝治疗，均病情好转出院。出院后改口服抗凝，无其他高凝因素的患者根据复查结果抗凝半年左右。伴其他危险因素（如蛋白S缺乏）需终身抗凝。

表1 患者资料统计表

图1 典型病例1

图2 典型病例2

3 讨论

由于妊娠前后人体内环境的变化，孕产妇容易产生高凝状态，是CVST的高危人群，当孕产期出现急性/亚急性头痛、痫性发作及其他神经系统局灶体征时，需警惕危重CVST可能。静脉窦血栓最常见的发生时间表现为双峰，妊娠早期和产后1～4周常见[2]，本回顾性研究中患者除1例在晚孕期发病外，其余11例均在早孕期（7例，1例人工流产术后）或产后2周内发病（4例）。妊娠早期发病的患者本身多有凝血异常的易感性，孕早期凝血状态的改变——人体内促凝物如von Willebrand因子、纤维蛋白原、Ⅷ因子的增加——可能触发疾病的发生[2]，本研究早孕期发病的患者中1例诊断蛋白S缺乏症明确，1例有贫血。更多的患者产后发生CVST（多于75%）[8]，可能原因包括：①剖宫产后蛋白C水平降低、手术后容易形成深静脉血栓；②产后感染；③分娩过程中失血会导致脱水；④术后贫血、硬膜外麻醉后颅压降低也是静脉窦血栓形成可能的危险因素[6，9]。本研究产后发病的患者中1例伴产后全身感染，1例伴高同型半胱氨酸血症，1例伴特发性血小板减少性紫癜。而其他患者未发现明显的共存疾病。

文献报道50%的CVST患者为亚急性起病（2 d到1个月），30%为急性起病（不到2 d），20%慢性起病[6]，本研究的12例患者均为急性/亚急性起病，起病到就诊时间为7 d～1个月（平均15 d），这提示临床上遇到的慢性颅高压患者，静脉窦血栓形成可能性相对较小。CSVT最主要的临床表现包括头痛、意识状态改变和局灶性神经系统体征、癫痫[6]。头痛通常最早出现，有时候可能是唯一的症状，及时识别这一类患者非常重要。此外，CSVT、子痫、可逆性后部白质脑病（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）、可逆性脑血管收缩综合征都可表现为头痛、癫痫、局灶神经功能缺损，且临床表现不具特异性，有时难以区分。发病时间可能有一定提示，子痫和PRES多发生于晚孕期，产后少见；2/3的可逆性脑血管收缩综合征都是在正常生产后1周出现相关症状[9]。如临床表现鉴别困难时，及时的神经影像学检查非常重要。

本研究的结果提示，CSVT中最常受累的窦为上矢状窦、横窦和乙状窦，与文献报道一致，深部引流静脉、Galen静脉、Torcula静脉等受累少见[6]。对于怀疑CSVT的患者，首先进行的颅脑CT检查，可能见到静脉窦血栓的直接征象，如空δ征、三角征[6]，本研究中有2例CT上可见乙状窦横窦处高密度影；间接征象（提示出血的高密度、提示梗死或水肿的低密度）更为常见。MRI及MRV是更可靠的诊断手段，可能有窦内异常血栓影，急性期为等或高T1低T2黑T2*异常信号，亚急性期高T1高T2信号，本研究患者中4例（4/9）MRI显示相应的静脉窦亚急性期血栓信号（T1和T2高信号）；可见出血性梗死。本研究患者中有9例患者可见间接征象：7例表现为脑梗死或出血性梗死（3例），1例脑出血，1例脑组织明显肿胀，9例完成MRV检查均提示存在异常。可见，多数CSVT患者会出现局灶神经系统体征及影像学显示相应静脉窦引流区域脑实质异常信号（出血性梗死为主），可作为及时诊断的重要线索。

病情危重时及时选择终止妊娠，而去除病因是良好预后的根本，同时需尽早开始抗凝治疗并维持半年以上。通常使用低分子肝素抗凝，若CSVT在孕期出现则低分子肝素应持续用到产后，之后续以口服华法林至少到产后6周（总抗凝时间最少6个月）；除了急性期治疗外，对存在CSVT的患者应进行易栓症的筛查，包括蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏、抗磷脂抗体综合征。如发现患者本身有易栓症，则应终身抗凝[6，9-10]。本研究除1例患者放弃治疗、拒绝抗凝回家后死亡外，其余10例患者均加用抗凝，晚孕期者及时终止妊娠，均病情好转出院。对于曾在妊娠期间有CVT病史的患者，妊娠并不是禁忌，在以后的妊娠期间及产后，指南对低分子肝素的预防性抗凝有低级别的推荐（级别：C）[10]。

本文的不足之处在于：本文为回顾性分析，样本量小，还需进一步研究。总之，孕产妇是CSVT的易患群体，CSVT易发生于妊娠早期或产后，部分患者病情危重，但若诊断、治疗及时一般预后较好。在临床工作中，若该特殊群体的患者急性或亚急性出现头痛、抽搐、局灶性神经功能缺损、视力下降、意识障碍等表现，需要警惕CSVT，诊断明确时应及时终止妊娠及抗凝治疗。

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4 Srinivasan K. Cerebral venous and arterial thrombosis in pregnancy and puerperium. A study of 135 patients[J]. Angiology, 1983, 34:731-746.

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6 Sidorov EV, Feng W, Caplan LR. Stroke in pregnant and postpartum women[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2011, 9:1235-1247.

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10 Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2011, 42:1158-1192.

【点睛】

本文总结分析北京协和医院孕产妇合并颅内静脉窦血栓形成患者的诊断及治疗策略，为临床提供参考。