当前传染病学临床实习面临的问题与对策

梁增伟，曾文铤，温焕连，区映研，谢栩硕

（广州医科大学 第一临床学院传染病学教研室，广东 广州 510120）

临床实习是医学教育中一个极其重要而又复杂的过程，是医学生从医学理论学习到临床医疗实践转化、从课堂走向社会的过度阶段；是将医学生培养成为合格的临床医生的关键环节。传染病学是一门重要的临床学科之一，其不仅具有独特的学科特点，而且与其他临床学科存在着广泛联系，所以，将传染病学实习好，不仅是掌握传染病学所必需，而且对掌握其他临床学科也具有很大的促进作用。本文结合作者所在医院两年来传染病学临床实习所面临的新问题进行分析，并就做好传染病学临床实习工作作一些探讨。

1 传染病学临床实习所面临的问题

当前传染病谱的改变对临床实习的影响。目前，传染病的总体发病率是明显下降，而新发现传染病不断出现，如艾滋病、传染性非典型肺炎、猪链球菌感染、肠出血性大肠杆菌O104感染、禽流感、流感 H7N9等。由于新发现传染病有明显季节性和地方性，所以可供实习的病例数不多。实习生在实习期间很难接触到各种不同的传染病。传染病谱与以往比较，发生了明显的变化。这在传染病学临床实习上也得到明显的体现，医学生在两周实习期间，见到的传染病种非常少。大多数只见到病毒性肝炎一种传染病，少数实习生可见到艾滋病、伤寒、恙虫病等，很多的临床病例为其他感染性疾病及一些相关性疾病，如肝炎后肝硬化、肝癌等，较难见到。而理论课上，重点讲授的流行性乙型脑炎、肾综合症出血热、狂犬病、疟疾、霍乱等传染病在临床实习中很难见到，造成理论教学与临床实习严重脱节。由于上述因素，实习生很难完成传染病学实习大纲的要求［1－2］。

教学资源缺乏对临床实习的影响。目前，不仅不同的传染病病种发病明显下降，而且原来常见传染病的病例数也明显减少，如典型的急性病毒性肝炎。而与此相反，随着医学院校的扩招，实习生明显增多。同时，很多三甲医院还承担临床研究生教学、住院医师规范化培训及基层医院医生进修等任务。教学资源缺乏与实习进修人员增多之间的矛盾非常突出。在临床工作中，实习生的主动性相对较差，与研究生、住院医师和进修医师相比处于劣势，不仅腹腔穿刺、骨髓穿刺等常见医疗操作动手的机会较少，甚至病历书写、开立医嘱等机会也不多，造成实习质量明显下降。如何协调实习生、研究生、住院医师、进修生在工作中的关系对实习生的实习质量至关重要。

医疗环境对传染病学临床实习的影响。2009年1月1日实施的《医学教育临床实践管理暂时规定》进一步强调，医学生参与临床实践前应采取有效措施，保护患者的知情同意权、隐私权和其它相关利益，此举使医学实习生更难接触到病人。随着人们隐私意识的提高、医疗纠纷的增加。医院为了减少医疗风险和自身经济利益不受影响，一般采用谨慎“回避”的办法，对实习生不放手，不让实习生操作，这在教学资源相对缺乏的传染病学受到影响更为明显，如果实习生的主动性不强，带教教师不加强督促和协调，实习质量受影响更大。

电子病案的广泛应用对实习的影响。数字化医院建设是现代化医院建设的发展方向。目前，电子病历和电子医嘱已在很多医院广泛应用。建立电子病案系统，实现对病案的数字化处理和网络化应用，为医生提供了方便、快捷的病案建立、检索及查阅途径，显著地提高了临床工作的效率。但电子病案对刚刚进入临床工作的实习生来说是一把双刃剑。电子医嘱由于药物剂量、用法、配伍禁忌等项目由计算机自动生成并提醒，使实习生不用系统的记忆，就可开立医嘱，但却出现了实习生离开计算机就不会开医嘱的尴尬局面。另外，电子病历有规范的模板，实习生只需简单的复制及修改即可完成病历。不少实习生在书写病历前并没有经过详细地询问病史及系统分析，病程记录也是简单的反复粘贴和修改，而对上级医师查房内容并不了解。根据作者所在科初步调查，使用电子病案后，实习生实习结束后在开立医嘱及病历书写方面的能力有所下降［3］。

就业压力的影响。由于高校这几年的不断扩招，每年毕业的医学生在不断的增加，同时，由于医学专业性强，就业面较狭窄，而目前医学人才市场又趋于饱和，医学毕业生的就业压力相当大。在严峻的就业压力面前，为了寻找工作岗位，医学生在实习阶段不得不忙于应聘，从而没有精力培养自己的临床技能，包括临床实际工作能力和动手能力。同时，由于“就业难”，动摇了医学生的职业规划，不少医学生认为毕业后在大医院从事临床工作的希望和可能性不大，从而无法安心临床实习，大大影响了临床实习的质量。而传染病学相对于内、外、妇、儿科而言是一门相对小的学科，医学生毕业后从事传染病学临床工作机会不大。所以，一直以来医学生对传染病学临床实习就重视不够，在目前的就业压力下，对传染病学临床实习的影响更为明显。医学生的“就业难”自然导致学生的“考研热”，另外渴望将来留在大城市的大医院工作，考研也是可供选择不多的一条途径。不少考研的学生把临床实习当作考研的非常时期，把大部分时间和精力用在复习考研的各门功课上，严重影响了实习的质量。而传染病学由于不是研究生入学考试科目《医学综合》的考试内容，其受到影响更为明显［4－5］。

针对这两年来作者所在医院传染病学临床实习所面临的上述问题，除了按以往的方法，加强对带教教师的考核、对实习生进行入科教育、加强夜查房制度等手段外，还针对性地对传染病学临床实习所面临的新问题采取相应的对策。

2 传染病学临床实习的改革对策

针对传染病的总体发病率明显下降和传染病谱的变化，重点发挥“实习片长”的作用，发现特殊或典型的传染病患者由该科教师通知片长，然后由片长通知在该院实习的所有学生，在不影响其它科实习的前提下，抽时间回科，针对这些少见的病例由带教教师进行分批、多次小查房和小讲课，使所有在该院实习的学生均能见到尽可能多的传染病种。不少学生见到一些少见的传染病后，有百闻不如一见的感觉，如恙虫病、登革热、艾滋病等。同时，根据学科的发展特点，适当增加非传染性感染性疾病的实习，如医院感染、抗生素的临床应用等，丰富了学科的实习内容，提高了传染病的实习质量。

传染病学教学资源缺乏短期内难以改变，与临床研究生、轮科住院医师及基层进修医生相比，临床医学生的实习时间较短，基础理论不够扎实，临床技能较差。实习生在临床工作中处于弱势，针对这种情况，该科采取优先保证临床医学生实习的教学方法，如优先让实习生做腹腔穿刺、骨髓穿刺等常见医疗操作，保证实习生有足够的病例书写、开立医嘱等的机会。部分在传染病学实习期间无机会做腹腔穿刺、骨髓穿刺等常见医疗操作的实习生，出科后如有上述操作的，由带教教师通知回科补做，做到所有实习生人人有机会，人人掌握传染病学常见的临床操作技能。使有限的教学资源发挥最大的作用。

针对目前医疗环境对传染病学临床实习的影响，在与病人直接接触的临床医疗工作中，作者所在科主要从两方面入手。第一，在与病人接触前，加强实习生的基础训练和理论学习。如在行腹腔穿刺之前，实习生必须掌握局部消毒、进针、皮下局麻、抽液等基本操作方法，切勿让不熟悉的实习生匆忙操作。尽量做到万无一失，尽量减少由于操作不熟练而造成病人的不适。第二，发挥带教教师的人格魅力，增强带教教师的责任心。目前绝大部分的病人对医生还是很尊重的，如果带教教师能耐心的解释和协调，病人还是愿意让实习生操作的。同时带教教师必须有较强的责任心，在实习生操作时，带教教师一定要在旁边指导或协助。另外，让实习生操作必须遵循“先易后难”的原则，如让实习生首次行静脉穿刺，选静脉较粗的初治患者；腹腔穿刺选腹壁较薄、腹水较多的患者；可大大提高操作的成功率，同时也提高实习生的实习兴趣和信心。这几年由于病人选择得当、教师及实习生认真负责，我科未出现患者不让实习生操作的现象。

针对电子病案广泛应用对实习生临床基本技能的影响，作者所在科进一步强化对实习生书写病历的训练，有专门教师对实习生开设病历书写和开立医嘱专题小讲座。要求实习生在出科之前必须完成3份完整的手写病历，同时注意对实习生在病历采集和体格检查方面的考核，结合该科的特点，重点考核肝脾触诊、移动性浊音的叩诊、浅表淋巴结的触诊等内容的体检方法。注意学生对我科常用药物的用法、剂量、配伍禁忌、副作用等掌握情况。要求带教教师加强对学生电脑书写病历的检查和修改，特别是病程记录，防止实习生不经过分析反复地重复粘贴。带教教师不定时地对电子病历进行点评。

针对实习生面临毕业找工作、研究生入学考试和公招考试等具体问题。带教教师注意对学生的教育和引导，及时与学生沟通，尽量帮助解决其所遇到的问题。协调教学管理部门，在制定实习计划时，适当安排一定的时间让他们复习考研和找工作。带教教师在带教过程中，适当开展一些考研、执业医师考试等方面的小讲座。同时，帮助实习生树立正确的成材观、择业观，把考研、找工作队实习的影响降到最低点。科室加强对实习生的管理，注意考勤、考核。另外，各级教学管理部门要对实习教学工作经常督导、检查、指导、评比，开展与实习有关的竞赛活动。使实习生认识到临床实习不仅仅是一项任务，而且对考研及毕业后工作有莫大的帮助。

总之，传染病学临床实习中除了面临着本学科所特有的一些新问题，同时，在社会转型过程中，与其它学科一样，也面临着一些共同的新问题。这需要各级教学管理部门、教师、学生去面对和解决，不断探索和总结，制定适合新形势变化的实习教学方法，才能不断提高实习教学质量。

［1］任 锋，师社会，刘 梅，等.新发现传染病教学现状及教学改革［J］.西北医学教育，2013，21（2）：364－366

［2］袁 喆，黄文祥.当前传染病学教学面临的问题及改革与创新［J］.医学教育探索，2011，9（9）：1216－1218.

［3］李 新，陈慧芳，罗 宁，等.电子病历系统对临床医学生实习的影响与对策［J］.西北医学教育，2014，22（1）：185－189

［4］申翠英 刘 平.对医学生临床实习工作的再认识［J］.广州医学院学报，2008，12（36）：118－120.

［5］彭 丽，陈 虹.影响呼吸内科临床实习教学质量的因素和对策［J］.中华医学教育探索杂志，2011，8（10）：934－936.