PBL结合循证医学培训体系在神经外科临床见习中的建立及探讨

蒋 磊，钱 俊，骆 纯，胡国汉，卢亦成，沈宏亮

（第二军医大学 长征医院：A.神经外科；B.外科学教研室，上海 200003）

神经外科临床见习是年轻神经外科医师成长过程中的第一步，是连接基础理论知识和临床中的实际技能操作的重要环节，是通过临床实践使其所学理论知识得以巩固和升华的重要过程［1］。神经外科本身是一门专业性强、神经解剖操作复杂的临床学科，随着传统医学教育模式的改革深入，传统医学教育模式难以适应现代医学教育发展的需要。因此，通过尝试多种教学新模式的结合，使医学生在较短时间的临床见习中更好的掌握常见病、多发病的理论知识和基本技能，作者在神经外科问题为基础教学计划过程中，引入循证医学教学模式，通过对文献进行二次加工并综合分析，最后获得合理的循证医学结论，可有效引导学生获得正确结论，据此指导神经外科临床实践，对神经外科临床教学大有裨益。

1 在神经外科临床见习中引入循证医学结合问题为基础教学法的必要性

1.1 神经外科问题为基础教学法的应用及问题

20世纪末，以问题为基础的学习（Problem－based Learning，PBL）在医学教育改革实践中获得广泛认可，作者所在院校的神经外科较早的引入问题为基础的教学模式，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，在促进学生学习兴趣和动机，自导学习和获得结论方面都具有积极作用［2］。然而，随着大量研究客观证据的发布，知识更新速度的加快，传统教学方法日现弊端，需要转变医学教学模式，通过更好的应用科学证据来指导临床实践，在这种模式下，如何收集、评价证据并为我所用成为面临的问题。

1.2 神经外科循证医学教育的应用及问题

1992年David Sackett教授首先提出循证医学（Evidence－based medicine，EBM）模式，其后欧美等国开展的循证医学教育为解决这些问题提供了有效途径，取得了满意的效果［3］。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验、系统性评价或Meta分析，特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲RCT的客观证据为基础，研究结论更具可靠性和可信性，使众多临床治疗决策发生了根本的观念性改变。循证医学教学模式在传统医学教学模式的基础上，通过上述循证医学手段和方法，对其优缺点有所扬弃，在教学中引入循证医学的批判性思维和科学的方法论，尤其是注重实证，以临床证据为行动依据，注重依靠证据评价解决实际临床问题［4］。但目前神经外科问题为基础教学模式中的循证医学教学内容相对缺乏，神经外科学特别是近年来涉及颅脑外伤、脑血管病和肿瘤学的理论与技术日新月异，许多治疗方法、方案大量出现，所以出现文献报道结果不一甚至相反的现象。在这种情况下，教学依靠教师个人临床经验积累、观点缺乏共识甚至矛盾等，较易令学生重主观，重师承，轻客观，轻实证，难以达到预期教学效果［5］。因此，在神经外科问题为基础的教学计划过程中，引入循证医学教学模式，通过对文献进行二次加工并综合分析，最后获得合理的循证医学结论，可有效引导学生获得正确结论，据此指导神经外科临床实践，对神经外科临床教学大有裨益。

2 结合问题为基础教学法的循证医学培训体系的内容和评价

2.1 培训体系的建立及具体授课内容

循证医学相关课程培训：①循证医学课程理论授课。介绍文献检索、证据获得及评价方法；②循证医学专题讲座。Meta分析在神经外科疾病诊疗过程中的应用实例；③神经外科案例分析。重点选取脑肿瘤目前诊疗进展及治疗方案荟萃分析评价。

举办循证医学杂志沙龙（Journal club）：①选择相关的新发表的论著作为Journal club交流文献。文献质量由主讲教员把关，以提高学生的关注程度和讨论热情。②组织学生提前查阅相关背景材料，准备多媒体资料、幻灯片、手术录像等，提出待解决的临床问题并汇报文献。③组织提问和讨论，讨论内容多集中在文中研究方法、统计方法是否得当，文中对研究数据的解释是否合理，文中的研究结果是否有临床应用价值等方面。

问题为基础教学结合循证医学教学具体授课内容：由1名主讲教员和3名见习课、讨论课授课教员组成教学团队，主要由7个学时完成（见表1）。

具体授课内容：① 选取神经肿瘤典型病例，引导学生提出有关疾病诊断、治疗等需要解决的问题；②组织学生根据所需解决的问题通过EBM网站及其他文献检索途径，查寻最新、最佳证据；③ 根据循证医学评价文献的原则，以小组为单位对研究证据的真实性和实用性进行严格评价，并结合病例具体情况，阐述自己的诊断和治疗；④ 指导教师进行点评和小结，最后提出临床处理方案；⑤ 密切观察和随访，总结临床经验，对已进行的临床实践作后效评价；⑥ 对学生进行问卷调查了解学生对循证医学理念指导下教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够强化基础理论知识，是否有利于临床技能的掌握、扩大视野、开拓思维、激发学习兴趣、提高学习效率，是否有利于提高自学能力和临床思维能力以及是否赞成该教学方式等问题。

表1 以问题为基础教学结合循证医学教学授课形式及课时

2.2 教学效果的评价

在神经外科专科见习及培训结束后，增加循证医学案例分析考核评价内容，使其成为医学生综合能力考核评价系统的一部分。通过循证医学案例分析考核评价的结果，反馈到教学各环节，进一步改善教学质量，提高医学生应用循证医学证据解决临床问题的能力。在作者所在校2009级军医五年制临床医学专业的学员中，共发出不记名评价表60份，全部收回，并有效。80%以上学生们认为通过引入循证医学的教学法能提高学习技能，激发学习兴趣，很有必要开展PBL结合EBM教学。（表2）

表2 学生对PBL结合EBM教学法的评价表［n（%）］

3 在神经外科临床见习中运用循证医学结合PBL教学法的体会

多种循证医学教学方式的结合：通过借鉴国外的先进循证医学教学模式经验，结合作者所在校的办学实际以及循证医学课程本身的课程特点，采用书面教学、专题讲座、案例分析、杂志沙龙以及文献检索和评价等多种循证医学教学方式，着重将其与临床神经外科问题为基础教学模式结合，从问题、循证、应用等多角度、全方位加强对医学生循证医学思维培养，建立一套易接受、可操作性强并能广泛应用的循证医学培训体系，该培训体系的建立和逐步应用，在临床见习过程中获得了学生的肯定，教学效果佳，并且激发了学生的学习热情和动机，增加其获得大量应用知识的机会，利于提升其批判性思维能力、掌握并运用知识能力以及与他人协作的能力。

存在的问题：尽管作者及团队在神经外科临床见习中将问题为基础教学法结合循证医学思维培训的方法具有良好的教学效果和评价，但是在实施过程中也存在一些问题，值得在今后的教学拓展中注意。①加强教学团队的培训。这种教学法对临床带教教员提出了更高的要求，需要掌握包括本学科在的诸多相关学科知识，特别是外科医生循证医学理论的储备，在授课前，组织教员一起讨论教案、教学大纲，对于现实教学中可能出现的问题进行分析，在授课后做好总结，以确保每次教学质量。②活跃课堂气氛，加强个体化指导。由于是开放式的分组讨论形式，应进一步丰富教学手段活跃课堂气氛，对于性格内向，不善于表达的学生予以指导和帮助，这里应强调课前的准备和预习工作，合理应用网络资源，鼓励每位学员积极参与其中。

［1］洪新雨 崔佳乐 李蕴潜，等.神经外科学教学方法改革与探索［J］.基础医学教育，2012，14（11）：871－872.

［2］Parmelee DX，Michaelsen LK.Twelve tips for doing effective Team－based Learning（TBL）［J］.Med Teach，2010，32（2）：118－122.

［3］杨祖耀，张 渊，武珊珊，等.不同研究方法在循证医学证据体系中的价值辨析［J］.中华内科杂志，2010，49（12）：1006－1009.

［4］马丽萍，徐晓璐，朱嘉琦，等.循证医学的发展对医学生培养模式的影响［J］.西北医学教育，2012，21（1）：38－40.

［5］Tam KW，Tsai LW，Wu CC，et al.Using vote cards to encourage active participation and to improve critical appraisal skills in evidence－based medicine journal clubs［J］.J Eval Clin Pract，2011，17（4）：827－831.