TBL教学法在重症医学科临床见习中的应用探讨

佟 琳，姚华国，张媛莉，邓烈华，张 标

（广东医学院：A.附属医院重症医学科；B.组织学与胚胎学教研室，广东 湛江 524023）

重症医学科是一门新兴的综合性临床医学专业学科。近10年来，随着分子生物学、循证医学、相关高新技术和计算机化的发展，以及社会老龄化、慢性病与重症感染发病率增加等原因，该学科取得了长足进步，并对临床医学产生了重大影响。重症医学科主要医治的对象是：由于各种原因导致的多器官功能障碍综合征的危重症患者；其具有鲜明临床特点：即及时采用先进医疗设备对病情进行动态监测和评估，快速运用专业、有效医疗技术对生命进行支持，以达到挽救患者生命，改善病人生活质量的目的［1－2］。正因如此，重症医学科教学也应具备与之相配套的水平。但目前我国尚未有一套系统、正规的相关教材和课程，尤其是作为医学理论联系实践的重要桥梁——临床见习教学，更是无法套用以往普通科室的传统带教模式。如何寻找既能体现该学科特点，又能实现临床见习教学承前启后，充分培养学生临床思维能力和临床基本技能的教学模式，就成为了需要迫切解决的问题。

2002年美国教育学家Michaelsen LK提出了一种新型成人教学模式——团队学习模式（Team－based Learning，TBL）［3］。与传统的教学法（如以授课为基础的 教 学 法 （Lecture－based Learning，LBL））相 比较［4］，该模式是以一个小型组织化的学习环境为条件，以教师的有效教学和管理方式为手段，引导学生自主探究、合作学习，以期最终达到提高学生学习能力和综合素质的目标。近年来，在一些大学医学学科的教育中，TBL教学法已经得到初步推广和应用，并取得了良好的教学效果［5－6］。该教学法具备显著的特点。在授课内容上，注重基础与临床并重，以团队式教学为主；在实施难度上，对学生基本要求和跨学科程度要求均较低；在适用对象上，可以适用于任何阶段的医学生。这与重症医学科重视理论联系实际、强调团队合作等特点刚好契合。因此，TBL教学法是否可在重症医学临床见习中应用，效果如何，就成为了本课题探讨的内容。

1 资料与方法

1.1 研究对象

广东医学院2009级临床医学系麻醉本科学生共120人。按照广东医学院附属医院重症医学科临床见习教学进度随机分为两组，A组60人为LBL组，B组60人为TBL组。各组学生在性别、年龄、以及病理生理学、内科学、外科学、麻醉学理论考试成绩等方面均无明显差别。

1.2 研究方法

LBL教学：带教教师对进入病区见习的学生进行现场带教，收集病史、体格检查，并提供检查结果；由学生分析病例特点，提出诊治方案；最后由教师进行总结归纳本课程重点内容。

TBL教学：主要步骤为：①建立学习小组：两组教学学时和进度保持相同；但TBL组采用分组式，每组9－10人，遵循组间同质、组内异质的原则，划分学习小组，从性别、能力、成绩等方面均衡每组成员，为成员间取长补短、共同提高奠定基础。②课前准备：对TBL组学生详细介绍TBL教学法，及在学习过程中的注意事项。同时组织有丰富教学经验的教师集体讨论备课，列出临床见习课程的重点、难点及必须掌握的知识点，拟定思考题。并在授课前2周向TBL组学生发放预习大纲和资料，引导学生针对相关问题自学教材，利用图书馆和互联网等查阅相关资料，以小组为单位分析资料、讨论交流，整理出各自观点。③教学过程的实施：个人测试：用时10min，每位学生完成闭卷选择题10道，所有题目均与需讨论病例所涉及的基本概念、临床表现及查体等内容相关；小组测试：用时30min，在补充更为详细和后续检查、体查等结果后先进行小组内充分讨论，之后完成闭卷选择题10道，题目范围集中在鉴别诊断、监测手段、治疗措施等方面；应用性练习：用时30min，针对个人和小组测试情况，将得分率最低的相关题目再次提出，进行小组讨论（学生可以使用准备的相关资料）并要求各组均要充分发言，授课教师要通过分析、推导、总结等方式，引导学生在讨论和发言中找到正确答案，最终达到掌握知识要点的目的；教师精讲、总结：用时10min，对每一组进行点评，并总结和归纳本次课程的重点内容。

教学效果及评价：通过理论考试及问卷调查；对各组的考试成绩进行统计，对问卷调查按“优良中差”进行评价，问卷当场统一发放和回收。

2 结果

2.1 课堂教学效果

课堂氛围良好，学生踊跃发言，师生之间、学生之间的互动充分。

2.2 各组考试成绩

两组的所有学生参加了理论考试，TBL组学生成绩明显优于LBL组，P＜0.05，差异具有统计学意义，见表1。

表1 两组理论考试成绩比较（分，±s）

表1 两组理论考试成绩比较（分，±s）

注：＊TBL组与LBL组相比，P＜0.05

LBL TBL人数（人）分组75.0±3.1 79.8±2.8 60 60成绩（分）

2.3 问卷调查结果

对参与教学学生发放进行不同教学法教学效果的认同情况问卷表，共120份，有效收回120份。LBL组中约80%的学生认为，传统的教学模式有着节省教学资源、传授知识具有较强的准确性和针对性等优点；但对学生学习积极性的提高，以及培养自学能力、解决临床实际问题能力和团队协作能力上均有欠缺。TBL组中有85%以上学生认为，该教学法新颖，内容覆盖面广，临床实践性和解决临床问题的能力得到提高；课堂互动氛围良好，自学能力和团队协作、配合意识得以提升（见表2）。但部分学生提出该教学法对自身素质要求较高，个别学生存在因无法及时转换角色而不适应。

表2 LBL组与TBL组学生对所在各组教学法的评价［n（%）］

3 讨论

临床见习课程的设立，可以让学生们通过接触患者，结合真正的临床实际情况，将理论课程中形成的片段式、简单式的临床思维模式逐步转化为具有逻辑性、连贯性的思维方式。而重症医学科的临床见习课程则要求应更高，这是因为该科收治对象均为急危重患者、涉及病种广泛，因此要求培养的医师一定要具备整体观的临床思维、具有能与其它医务人员默契配合协作的能力、以及与患者家属良好沟通的能力等。

纵观传统的LBL教学法，虽然其具备了将重症医学理论大课知识进一步条理化、系统化，促使学生形成较清晰的知识框架，以便于理解、记忆。但是通过本课题调查发现，学生认为LBL教学法无法更好提高自身自学能力、在解决实际临床问题和团队合作的能力上也存在不足，易与重症医学科真正的临床工作脱节。接受了TBL教学的学生，则认同该教学法，认为其可通过不同形式，实现自身的主动式学习、讨论交流式学习，及与教师互动式学习。该教学法充分注重了自主学习和临床思维能力的培养，真正实现了从理论向实践的过渡；同时团队合作也提高了学生与他人沟通、善于表达的能力。但TBL教学法也存在一些问题：如学习过程耗时较多，参与学习和教学的师生要求综合素质较高，导致了部分学生和授课教师存在不适应表现；又如无法达到LBL教学法所保证的知识结构完整性和系统性；同时对学校所提供的师资和教学资源的平台要求高。

针对以上TBL教学法出现的不足，考虑可从以下几个方面尝试改进：①针对TBL教学法不易保证讲授知识的系统性和完整性问题，拟应要求授课教师在应用性练习和精讲总结这两个阶段中注意掌控和把握，尤其在总结时应注意完善授课内容的深度和广度，可以考虑结合LBL教学法的部分模式进行。②针对TBL教学法对指导教师的整体综合素质要求较高问题，要求授课教师要对本专业课程内容熟练掌握，还应熟悉密切关联的相关学科内容，如病理生理学、生理学、药理学、内科学、外科学、传染病学等，同时也要具备良好的逻辑思维能力，从而做到可对出现的问题进行快速的分析和解决。教学前的大量准备工作，不能仅依靠教师个人完成，必须要求整个教研室团队合作，尤其需要经验丰富的专家、教授对教学的内容、方法和评价标准进行把关，从而保证教学质量。③针对部分学生对TBL教学法出现的不适应问题（如一些学生，无法快速融入小组的团队合作中，处于 “游离”状态，找不到自己应该做的事，刻意回避发言等），在整个教学过程中，应要求教师注意帮助学生进行角色转换，鼓励其走出以往对教师过度依赖的传统学习模式，充分发挥主观能动性，自主学习。并且指导教师在教学全程中均应对小组成员的学习情况进行及时动态和监督和引导。

［1］汪学华.关于重症医学教育的思考［J］.中华全科医学，2011，9（4）：644－646.

［2］庄海舟.重症医学科实习带教的实践与思考［J］.临床和实验医学杂志，2011，10（20）：1643－1645.

［3］Michaelsen LK，Bauman KA，Fink LD.Team－based learning：a transformative use of small groups in college teaching［M］.New York：Sterling（VA）Stylus Publishing，2002：1－287.

［4］于述伟，王玉孝.LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应用［J］.中国高等医学教育，2011，5（173）：100－102.

［5］高晓秋，马武华.TBL教学法在西医外科学教学中的应用［J］.医学教育探索，2010，9（9）：1230－1231.

［6］张国伟，张思云.八年制医学生临床实践阶段开展TBL教学的探索［J］.基础医学教育，2012，6（14）：442－443.