PBL教学法在放射诊断教学中的应用价值

陈 楠，苏壮志，许 卫，齐志刚，杜祥颖，李坤成

(首都医科大学 宣武医院放射科，北京 100053)

放射诊断学是我国高等医学院校专业必修课程。随着计算机技术和图形后处理的迅猛发展，放射诊断学检查不仅能够显示人体结构的大体形态学改变，还能够显示微观分子水平的病理和组织功能的变化，在疾病早期诊断和及时治疗方面成为其它检查方法无可替代的学科，这也对放射诊断学教学工作提出了更高的要求。目前传统的放射诊断学教学方法采用授大课、带实习的方法，导致学生缺乏主动学习能力，难以掌握放射诊断的特点、发展趋势及临床应用。如何使医学生在有限的时间内学会正确采用各种放射诊断学检查方法、掌握放射学诊断为临床医师提供正确的重要的诊断信息，是当前放射诊断学教师及教学方法面临的重大问题。

1969年，由神经病学教授 Barrow 在加拿大麦克马斯特大学提出PBL(Problem-based Learning) 教学法，即以问题为基础的教学，这种以学生为中心的教学方式，能够充分调动学生学习的主动性，在临床医学、基础医学的教学中已经受到广泛认可[1]。近5年来，首都医科大学宣武医院放射科教研室采用PBL教学模式对临床本科医学生进行教学。实践证明，这种教学模式非常适合培养当代高素质的医学人才，是当今医学院校教育模式发展的一种方向和趋势[2]。

1 研究对象及方法

1．1 研究对象

选择我校2012级临床医学专业学生30人作为实验组，另30人作为随机对照组。

1.2 研究方法

实验组学生应用病例讨论式PBL教学法，对照组学生以传统的授课教学方式进行教学，两组学生在课堂教学完成后均进行相同的读片实习。 对两组学生的学习效果进行评估和分析，并研究基于PBL教学法在影像实习教学中的价值。

1.3 教学效果评估

对两组学生的理论考试和读片技能考核成绩进行统计学分析。理论考试包括常见病的影像表现及其病理、解剖基础；技能考核包括X线平片、CT、MRI的影像学征象分析、诊断等。由2名从事影像诊断20年以上的医师以双盲法对学生的成绩进行评估，成绩取平均值。两项考核成绩满分为100分(理论考试和读片技能考核各占50分)，其中90-100分为“优秀”，80-89分为“良好”，60-79分为“及格”，<60分为“不及格”。

2 结果

2.1 教学效果

实验组学生在课前能够按照教师的要求认真准备， 主动提出问题并相互讨论甚至争论，教师课前也必须精心准备病例及解答。不仅锻炼了学生的自学能力，也对教师有更高的要求。课堂上师生就具体的问题进行探讨，课堂气氛活跃，课后的读片时，能根据课堂上讨论的影像学特点进行分析，综合各种临床资料得出合理的诊断和鉴别诊断。对照组因以多媒体讲座为主，教师单方面讲授，缺乏教师与学生间的互动交流，气氛较沉闷，授课效果欠佳。课后的读片上常单刀直入得出影像诊断，忽略影像征象的仔细观察、分析，对影像形成的病理机制不重视，难以提出鉴别诊断要点。

2.2 两组学生理论考核和技能考核结果比较

结果显示实验组学生论考试和读片技能考核成绩均高于对照组，且实验组中学生对病例的影像学征象分析能力明显优于对照组(P<0．05)，见表1。

表1 两组学生理论考核和技能考核结果

*P<0．05

3 讨论

3.1 PBL有助于学生主观学习能力、思维能力及实践能力的培养

传统的放射诊断学教学方式包括上大课、参加读片会等形式，但存在以下不足：①上大课以教师填鸭式的教学为主要方式，学生被动学习，没有主动性，更谈不上师生互动，教学效果不理想；②常规的读片主要由带教教师总结，学生在缺乏以问题为引导的教学后，难以提出问题，只是被动地发表意见，缺乏互动及讨论；③传统读片易使学生养成单刀直入的习惯，极易出现直接的病理诊断，忽略影像征象的仔细观察、分析，对影像形成的病理机制不重视，造成了学生只重视影像图片，不会联系临床资料进行综合分析，不利于形成科学的临床思维能力，有时甚至导致诊断报告的错误；④特别是自从图像存档与传输系统(Picture Archiving and Communication System，PACS) 广泛应用以来，为了日常工作的方便，大部分医院的放射科医生开始制作报告模板，通过复制、粘贴等形式完成报告，但这对学生的培养是很不利的，主要因为这样完成一份报告，没有参与报告书写过程的临床思维过程，从而导致学生难以通过影像征象观察、临床资料的综合分析、书写报告来提高自己的临床思维及业务能力，最终影响教学质量和医学生的素质教育。

针对上述教学方式存在的问题，根据作者所在学校课时安排(即每一系统的影像诊断课时为4个学时)采用PBL教学模式。根据各系统检查方法和疾病诊断的重要性，将问题分为3-4次课进行讨论。在每一次系统影像诊断课教学前，由教师提出问题，然后安排文献阅读，告诉学生查找文献的方法和出处，并针对文献进一步提出具体问题，让学生准备具体问题的答案、用多媒体进行讲解；每一节课都像一次学术讨论会，作报告的人认真阅读文献，查阅答案，精心准备讲稿和幻灯；教员控制课堂秩序和节奏，最后做出评价。最后一次课为总结课，由一名学生进行总结汇报，其他学生给予补充。例如在消化系统教学的具体实施中，首先由教师提出怀疑消化道疾病有哪些检查方法？学生查阅文献后会说出消化道造影、CT、MRI等方法，教师进一步提问消化道造影的原理、适应症和禁忌症、如何克服其存在的缺陷等问题，让学生充分发言阐述几种影像方式的优势互补，使学生独立思考、掌握消化道影像诊断的知识。由于解剖和病理是影像诊断的基础，同时，多种医学影像方法在诊断中存在优势互补，为了让学生充分掌握这些知识，在重要脏器的影像诊断问题方面，教师可将上述问题融入到影像方面，比如，针对临床怀疑肝脏占位，让学生回答问题肝脏占位有哪些检查手段，各种检查有哪些优势和缺陷，首先的检查方法是什么等。在学生充分了解上述问题后，教师可展示目前用于肝占位最主要的检查腹部增强CT图像，让学生看肝脏是否有病变？病变的位置？位于哪一个肝段？此时可进一步提问肝段的解剖划分和其临床意义，让学生巩固其解剖知识。再进一步提问：肝占位病变可能有哪些病变，良性或恶性，各自在CT或MRI图像上的表现是什么？这些表现的可能病理机制是什么？病变与周围神经、血管及相邻脏器的关系，并提出有哪些新的功能手段能进一步做出诊断和鉴别诊断等问题。通过PBL教学，让学生自己独立思考后能真正掌握肝脏疾病的检查方法、影像表现、诊断及鉴别诊断特点，最后让学生将这些影像表现和临床资料、检验结果综合分析得出影像诊断。

教学中，由于PBL教学是以问题为起点，进入真实性任务和问题情境，学生在教师的引导下，以小组为单位，通过阅读、讨论、协作与自主探究，寻找解决问题的途径，能培养激发和支持学习者的高水平思维，鼓励争论以及让学生对学习内容和过程进行反思，这一过程提高了学生主动学习能力、分析和解决问题能力、独立思考能力，从而培养了学生对知识的深层理解和实际运用的实践能力[3]。

3.2 PBL教学法有助于提高教师的素质

传统上大课、读片会即使教师课前充分准备，学生认真预习，但因时间短，内容多，比较盲目，很难提出有价值的问题，学习效率低；在PBL 教学中，不仅是以“学生的主动学习”为主，还要求教师的周密设计、安排和指导。也就是说，教师仍起主导作用。教师教学前对讲授内容掌握并进行知识重组和整合是提高教学效率和教学质量的重要前提，相应地，对授课教师的课前准备也提出了更高的要求。如前述的对于肝占位病变患者的影像学诊断，要求教师对于该现象的常见病的临床表现、检验结果、影像学表现特点以及肝脏周围脏器，血管、神经、淋巴结的关系等等充分掌握，在此基础上选出典型病例进行组合和整合，并将多种影像检查手段、解剖、病理等知识充分的融入问题中，所以对教师自身素质提出更高要求，需要教师花费更多的时间和精力去重视和运作整个放射诊断学教学过程。这样才能调动学生的主动性和学习兴趣，鼓励学生善于提出问题；教授学生学习放射诊断学这门课程的关键方法，达到授之以渔的目的，在教学过程中，不断提高教师自身的素质、水平和责任心。

3.3 PBL教学法使用的教学手段及方法多种多样，提高学生的学习兴趣

教育的最终目的是让学生掌握所学知识。传统的教学模式以传授知识为主要目的，教学中以教师、书本和课堂为中心，学生处于被动接受的位置，明显缺乏学习的积极性，单一的教学方式使学生感到枯燥、乏味，教学效果难以提高。PBL教学过程中采用多媒体课件，配合适当的板书和绘图。例如在消化系统中，可以通过动画设计，让学生了解胃肠道的工作原理，使得教学生动活泼，不但解决了内容多、时间少的矛盾，更具知识性和趣味性，提高教学效果。增加课堂互动。提出问题能够有效激发学生的学习兴趣，使每一位学生都能够积极参与讨论，培养和提高了学生发现问题和解决问题的能力，启发了学生的思维，对问题的多种不同分析思路促进了学生创新意识的培养，形成了多元的思维习惯。学生走上讲台，让学生积极地参与到教学中，培养学习热情，锻炼表达能力，增强自信心。

3.4 PBL教学法培养了学生的科研能力

学生作为未来的科研工作者，通过PBL教学的锻炼，培养自身阅读文献、分析文献的能力，在未来的科研活动中就能快速掌握研究进展，找到研究思路和方法；掌握学术会议作报告的沟通方式，就能够与同行更好交流，达到互通有无、不断提高的目的，同时，在文献的查阅过程中，提高了英语的水平，这对当今复合型人才的培养奠定了良好的基础。

综上所述，PBL教学方式能弥补传统教学的缺点，提高教学效率，可解决在放射诊断学临床教学中内容多时间少的矛盾，因此在放射诊断学临床教学中开展PBL教学方法有着极其重要的意义，为放射诊断学的教学提供一种新的教学模式，在提高教学质量的同时有利于人才的培养[4-5]。

目前放射科在发展PBL教学上落后于其他专业。随着越来越多的医学院校全部或部分采用PBL教学，放射学PBL教学的探索和应用迫在眉睫。放射科和放射科医师应积极参与放射学PBL教育的课程设计，使其很好地和传统教学方式相结合，通过不断的积累，探寻适合我国国情的教学模式。

参考文献：

[1]Barrows HS. A taxonomy of Problem-based Learning methods[J]．Med Education,1986，20(6):481-486．

[2]蒋 涛, 郑 璇. 浅谈以问题为基础的教学法和影像学教学[J].中国高等医学教育,2009(9):101-103.

[3]王 俭，田兄玲，马 娟, 等. 改良 PBL 教学模式在医学影像学示教中的应用初探[J]. 中国高等医学教育,2013,9(6):97-98.

[4]Thurleya P, Dennick R. Problem-based learning and radiology[J]. Clinical Radiology，2008, 63(6):623-628.

[5]Samadian S, Farhat A. Problem-based learning, litigation, and EWTD contribute to too much medicine[J]. BMJ，2013，30(347):f4790.