微创理念在神经外科教学改革中的实践

刘亚伟，王 海，漆松涛

(南方医科大学 南方医院神经外科，广东 广州 510515)

颅内结构复杂，功能重要，因此，高水平的神经外科医生在通过手术治愈疾病的同时，应具备尽可能保护颅脑功能的能力。然而，我国达到高水平的医生数量却很有限。

1 神经外科医生专业培训现状

神经外科是外科学的二级学科，目前，我国已建立了较完善的神经外科体系，诊疗水平日益现代化，从业医师数量已经达到1万人左右[1]。但是，由于神经外科专科性强，涉及的基础学科广，新知识、新技术层出不穷，这些基本特点决定了要想成为一名合格的神经外科专科医师，其学习曲线和成长时间均较其他外科专业更长[2]。因此，我国真正具有高水平的神经外科医师并不多，要争取在较短的时间内为中国培养出高水平的神经外科医师，任务十分艰巨。

1．1 神经外科专科医生的培养体系

纵观我国各个级别医院，神经外科从业人员来源复杂，具有多样性。刚进入神经外科临床工作需要进行系统训练的低年资医生主要包括：应届五年制本科生、三年制硕士研究生、三年制博士研究生、七年制本硕连读硕士研究生、八年制本硕博博士研究生。在省级医院例如医学院附属医院，都是硕士或者博士毕业后才开始进行住院医师培训；而在更多的基层医院，神经外科专科医师从业前多数没通过规范化培训，甚至由其他专科医师来兼任神经外科医师[3]。

1．2 神经外科专科医生的培养方式

无论何种来源的神经外科医生，基本上都以五年制本科临床医学教育为训练基础。然而，神经外科属于外科学的二级学科, 专科性强, 在五年制本科教学大纲中未做系统要求。因此，这些低年资医生专业基础普遍薄弱, 再加上各级医院没有形成严格的培训计划和考核标准，导致神经外科医生水平参差不齐，这在神经外科专业领域基本上已达成了共识[4]。

高水平神经外科医生的培养成为业内关注的焦点，引起了广泛讨论，但是讨论内容普遍集中于教学、培训的方法[5]，而忽略了对微创理念的提倡以及教学内容的改革。

2 显微外科技术引起的神经外科理论进步

神经外科微创理念的实现，依赖于显微神经外科的发展。显微神经外科学的建立，使神经外科的治疗水平有了划时代的飞跃。显微神经外科手术改变了传统的肉眼下手术的方法，在手术显微镜下手术视野放大、清晰，使操作精细、准确，使以往手术难以操作的颅内重要结构区域也能做到病灶切除，同时又能使损伤减少到最低限度。

为适应显微神经外科手术需要，20 世纪60 年代起，一些国家的神经外科兴起了的显微神经解剖研究，迄今已为临床提供了新的详细而实用的显微神经解剖资料及图谱[6]。

1976年，Yasargil报道了1500例颅内手术中通过显微镜对脑池及其内容物的观察结果，之后又做了大量的研究工作，1984年总结4200例颅内和椎管手术及200例尸体解剖的经验，出版了《显微神经外科学》一书，全面报道了颅内脑池。随后1988年Rhoton对后颅窝脑池，1996年vinas对幕上、幕下和小脑幕周围的蛛网膜小梁和脑池分别做了深入研究。神经外科手术显微镜的应用使得人们能够比肉眼更加细致清晰的观察到生理和病理状态下各部位蛛网膜与脑池的形态和境界，从而开始逐渐领悟到蛛网膜、蛛网膜下腔、脑池对肿瘤生长方式、脑脊液循环通路和手术切除技巧等所具有的独特意义。作为开拓者的Yasargil的主要贡献在于，虽然他并不是蛛网膜、脑池的发现者和命名者，但却是首次将颅内“脑池”这一理念真正引入到神经外科，在此基础上提出“脑池是显微神经外科医生的路径图”，强调“颅内手术应从一个脑池到另一个脑池”，从而建立了当代显微神经外科最基本的理论和方法。这个理念后来也逐渐得到了当代神经外科学界的广泛认同和接受。

2.1 我国显微神经外科的发展和现状

我国显微神经外科在20 世纪90 年代迅速普及, 21世纪以来，漆松涛[8]、吕健、王守森等对颅内显微解剖结构做了系列研究，进行了系统性的阐述，并积极进行该理念的推广。但是比较多的神经外科医师缺乏正规的显微神经外科技术培训,在显微神经外科基本操作,显微神经解剖知识掌握程度等方面,都存在不同程度的问题。

3 南方医院神经外科在显微神经外科教学中的实践

3.1 显微神经外科教材准备

南方医院神经外科结合临床实践及显微解剖研究，在颅内显微结构研究中获得丰硕的成果，在国内外发表大量研究论文[9-11]，引起强烈反响。我院目前已对颅内显微结构国内外研究成果进行系统性整理，拟出版专著中英文版本各一部，作为神经外科临床医生培训的主要参考资料。

另外，南方医院神经外科在多年临床实践中拍摄了大量关于颅内显微结构的录像和照片，也可作为神经外科临床医生培训的重要参考资料。

3.2 建设显微神经外科教学基地

南方医院神经外科建立了专门的颅内显微结构实验室，包括显微解剖操作室、尸体标本储藏室、标本准备室，可作为科研、教学使用。

显微操作室主要用于临床医师显微手术培训, 各种解剖类的实验, 同时也为临床培训班提供帮助。目前具有zeiss NC-4 手术显微镜2 台,Leica 移动式显微镜4 台,Leica 台式显微镜8 台, Metronic 电动和启动磨钻8 台, Rudof 内镜系统l 套, 神经显微器械8 套和一些常规的开颅设备。还具有和显微镜相连的实时监控和录像刻录系统, 保证了手术显微镜下的操作能记录并方便回放采图和刻录存档。

标本准备室用来对尸体或尸头标本进行固定、灌注和使用前处理。通常包括有各种试剂和管道灌注用的填充剂, 如福尔马林、酒精、甘油、丙酮、盐酸、乳胶、明胶、自凝牙托材料、有机玻璃单体、15%-25% 乙酸乙酯过氯乙烯溶液和塑化剂等, 还有各类插管需使用的器械和工具。

3.3 颅内显微结构的解剖训练及教学方法

根据颅内显微结构的分布及其解剖学特点，解剖训练主要选择颅底显微解剖训练。

颅底外科是涉及神经外科、耳鼻咽喉-头颈外科、口腔颌面外科、眼科、整形外科、神经放射及解剖、病理等多学科合作的交叉学科。长期以来，由于其复杂的解剖结构，颅底区被认为是手术的禁区，这个区域用传统的分离技术进行手术有很高的致残率。进行颅底显微解剖训练，训练内容要更接近实际显微手术的需要。

一方面采用多媒体教学方式，通过病理解剖与正常解剖相对照、典型手术病例、术中录像等手段，向接受培训的人员展示颅内典型的显微结构及其临床意义。另外，还应用先进的手术录像系统，让学员现场观察手术过程，更深刻体会颅内显微结构对颅内病变的发生发展以及手术的重要性。更最重要的是要求低年资医师在培训基地接受显微解剖训练，亲身对标本进行研究，使其对颅内显微结构认识更加直观而深刻。

十余年在显微神经外科方面的积累使我院的微创理念得以贯彻实施，接受系统培训的神经外科医生手术技巧娴熟、治疗效果好、手术并发症少，极大减轻患者负担。总结微创理念在神经外科教学中的实践，体现出以下几个方面的重要意义：①丰富和完善神经外科教学、培训体系，②增强神经外科领域医生的微创意识，③促进神经外科领域医生对显微外科的掌握和应用，④提高神经外科领域医生的诊疗水平。

参考文献：

[1]陈 凌，陈立华，张秋航，等. 神经外科显微操作及解剖培训教学训练方法探讨[J]. 中国现代医学杂志，2009, 19(10):1595-1598.

[2]陆云涛, 漆松涛, 潘 军,等. 中国神经外科住院医师培训现状调查和探析[J]. 医学与哲学，2012, 33(2B)：21-23.

[3]徐宇伦. 神经外科临床专业学位研究生的培养[J]. 西北医学教育，2009, 17(1)：44-45.

[4]何旭英, 段传志, 张 炘. 如何做好神经外科医学生的临床教学[J]. 时代教育，2013(1):131-132.

[5]张 宇. 神经外科临床带教的新特点与新思路[J]. 交通医学，2012,26(5)：511-512.

[6]WU C. Attempt to case studies in account teaching[D]. Dissertation for Master academic degree, 2007: 20-30.

[7]宋海民. 后交通动脉池及膜性结构的基础与临床研究[D]. 硕士学位论文，2011.

[8]漆松涛,刘 忆. 海绵窦及海绵窦区的解剖学研究概述与争论[J].中华神经外科杂志，2013,29(9):961-963.

[9]梁 金，漆松涛，樊 俊，等. 鞍膈的解剖特点及其临床意义[J]. 中国临床解剖学杂志，2013, 31(2):123-126.

[10]徐佳鸣，漆松涛，张喜安，等. 三叉神经移行区的显微解剖学研究及其临床意义[J]. 中国临床解剖学杂志，2012, 30(4):367-370.

[11]霍伟康, 漆松涛, 张喜安, 等. 内耳道膜性结构与小脑前下动脉袢的应用解剖学研究[J]. 广东医学，2009, 30(12):1797-1799.