脑池造瘘术在急性重型颅内出血术中应用

崔亚辉 胡昕 张海鹏

脑池造瘘术常用于颅内动脉瘤开颅夹闭术及部分颅底肿瘤术中用于增加相应解剖结构暴露，并提高手术安全性［1］。2016 年Cherian 报道应用脑池造瘘术治疗颅脑创伤，与去骨瓣减压术、脑室外引流等术式比较分析，认为脑池造瘘术有其较好的临床应用价值［2］。Giammattei 及Moscote-Salazar 等均报道应用脑池造瘘术治疗顽固性颅内高压的有效性［3-4］。本文回顾性分析本院收治的8 例急性颅内血肿且GCS＜8 分行颅内血肿清除术且同时行脑池造瘘术患者的临床资料，并结合文献进行讨论。

1 临床资料

回顾性分析2018 年1 月至12 月本院收治的8 例急性颅内血肿GCS＜8 分行颅内血肿清除术同时行脑池造瘘术患者。男7 例，女1 例；年龄53～67 岁，平均年龄59.8 岁。5 例为非动脉瘤性自发性脑出血，3 例为颅脑创伤患者。其中3 例合并脑室出血。4 例术前有脑疝。见表1。8 例患者均行颅内血肿清除术+脑池（第一、二、三间隙及桥前池）造瘘术，其中2 例合并脑室出血较多患者同时行终板造瘘术，5 例术前存在脑疝，同时行去骨瓣减压术。所有生存患者随访3 个月。预后主要通过术后3 个月改良Rankin 评分（mRS）进行评估。3 个月mRS 评分0～2 定义为预后良好，3～6 分定义为预后不良。其中5 例预后良好。2 例恢复不良，但评分均在3 分（中度残疾）。1 例因术后再次后颅窝出血，二次术后家属放弃治疗后死亡。所有患者均无脑积水及脑梗死出现。

表1 8例患者一般资料

2 讨论

颅内出血后脑肿胀的病理生理学复杂，其被认为主要是细胞毒性和血管源性脑水肿。基于脑脊液（CSF）的流体动力学方面的新理解，可能存在脑肿胀的另一种机制。研究发现全脑范围内的血管周围途径脑内存在大量类淋巴系统［5］，也称之为血管周间隙（Virchow-Robin）。血管周围间隙是在一个多世纪前由德国病理学家R.Virchow 和法国生物学和组织学家C.P.Robin 提出，后来命名为Virchow-Robin 腔（VRS）。可以对中枢神经系统产生的可溶性蛋白和代谢废物进行有效清除。其对于生理或病理条件下的脑脊液循环具有重要作用［6］。蛛网膜下腔出血（外伤性、自发性）及脑室出血等导致蛛网膜下腔压力增高，导致脑脊液从脑池中通过血管周间隙迅速移位进入大脑，导致脑含水量的增加。这种脑肿胀的机制被称为“脑脊液移位水肿”，这种压力梯度促进“脑脊液移位”导致脑血管周间隙和脑间质内的压力增加，干扰血管旁系统的功能，从而导致脑肿胀。

脑池造瘘术是通过打开颅底脑池（包括视交叉池、颈动脉池、终板池、桥前池等）释放脑脊液而降低颅内压。使脑脊液（CSF）通过血管周间隙（Virchow-Robin）从肿胀的大脑回移到脑池而引起的颅内压增高得到有效缓解。2016 年Cherian 报道应用脑池造瘘术治疗颅脑创伤，并详细介绍其手术方法［2］。术中操作去除骨瓣减压后清除脑内血肿、硬膜下血肿等，咬除蝶骨嵴，经侧裂暴露并打开第一、二、三间隙，并通过第三间隙，确认Liliequist 膜后造瘘，开放桥前池。若术前合并有脑室血肿患者可同时行终板造瘘，开放第三脑室与蛛网膜下腔，以减少术后脑积水可能［7］。Giammattei 等认为脑池造瘘术是一种更接近生理的治疗脑肿胀的方法［8］。王永红等利用脑池造瘘术，并术中留置桥前池引流管治疗重型颅脑损伤获得较好疗效［9］。该术式需通过结合颅底和显微血管外科手术技术实现。脑池造瘘术，将逆转脑脊液移位的方向，并降低血管旁空间和间质的压力，从而减轻脑肿胀［10］。 在急性颅内出血手术中（重型颅脑损伤，高血压脑出血等）急性脑膨出为较常见的危重情况。也是该类患者死亡的主要原因。故在急性颅内出血重症患者实施开颅手术时需尽早对急性脑膨出实施相应预防，在手术中尽早采取措施［11-12］。在急性重型颅内出血患者中采取先将颅底脑池（包括视交叉池、颈动脉池、桥前池等）切开，部分颅内压非常高的患者无法直接暴露颅底脑池需沿侧裂池入路逐步释放脑脊液减轻颅内压，进一步避免过快释放颅内压而导致脑灌注压瞬间增高，脑血流及血容量的大量增加。从而有效避免术中急性脑膨出。

近年来，随着颅内压监测的广泛使用，大部分神经外科中心广泛开展脑室型颅内压探头。在监测颅内压同时，亦可引流脑脊液，可有效缓解颅内压，以及排除血性脑脊液而减轻血管痉挛。颅底血管最为丰富，多位于脑池内及其周围。而术中脑池造瘘释放脑脊液减压同时亦排出血性脑脊液，结合术中冲洗，可有效缓解血管痉挛。且较脑室置管的优势是不与外界沟通，可降低颅内感染风险［13］。且脑室引流中，若脑水肿明显，颅内压高致脑室闭塞，或引流过度而导致脑室壁塌陷导致引流管不畅，将无法持续降低颅内压。但本组病例单纯脑池造瘘虽术中可有效释放血性脑脊液，因未采取持续外引流，对于术后长期颅内压控制效果仍缺乏有效证据。且目前尚缺乏进一步证据表明脑室引流与脑池造瘘二者对于临床治疗预后差别，尚需进一步临床研究。脑池造瘘需临床医生熟练掌握显微颅底外科操作技术，以及熟练的血管外科基础。且可能需更长的手术时间，更好的手术设备支持。而对于脑压非常高的患者在手术中仍有其局限性。

综上，脑池造瘘术对于急性重型颅内出血手术患者，通过释放血性脑脊液，有助于降低颅内压、减轻脑血管痉挛，减轻术后脑水肿。目前尚无确切证据表明可取代脑室引流等引流措施，具体有待进一步临床研究证实。