足月妊娠、疤痕子宫、妊娠合并子宫肌瘤致子宫扭转1例及临床分析

刘英光 孙卫英 山东省平度市人民医院 266700

足月妊娠子宫扭转极为罕见，大多数报道其发病原因与子宫肌瘤有关，而笔者收治的我院1例子宫扭转患者与粗大粘连带有关，现报道如下。

1 一般资料

患者，女，40岁，因子宫肌瘤剔除术后22年，停经9个月，发现血糖高1个月，无产兆于2013年7月4日入院。患者于22年前，因子宫肌瘤于当地医院行子宫肌瘤剔除术，8年前再次因子宫肌瘤在我院行子宫肌瘤剔除术，患者结婚数年，一直不孕，现自然受孕，末次月经为2012年9月24日，预产期2013年7月1日，患者自述孕5～6个月开始出现下腹坠胀不适感，但无明显腹痛。入院时B超示胎儿BPD 9.3cm，FL 7.4cm，AFI 14.6cm，S／D 2.0，胎盘Ⅱ级，未发现异常，血红蛋白为91g／L，患者入院诊断为孕40＋3周G1P0LOA，疤痕子宫，高龄初产，轻度贫血。入院后完善各项辅助检查，无腹痛，见红，因孕40＋4周，疤痕子宫，高龄初产择期行剖宫产术，术中见左侧附件及左侧阔韧带肌瘤（直径约5cm，肌瘤位于左输卵管的下方）暴露于腹部刀口处，前腹膜与大网膜、子宫后壁广泛粘连，子宫左侧壁5cm×5cm大浆膜下肌瘤沿着左侧输卵管凸入左侧阔韧带内，子宫前壁暴露困难，向上扩大切口，向上绕过脐轮延长刀口达脐上3cm，分离粘连，子宫不能复位，暴露子宫前壁困难，行子宫体部纵切口剖宫产术。纵行切开子宫体部肌层2cm，刺破羊膜囊，流出羊水Ⅱ°污染，吸出羊水约400ml，弧形向上下延长切口至10cm，胎方位LOA，顺利娩出一女婴，1min及5min评10分，哭声好。检查胎盘、胎膜娩出完整，宫缩好。

缝合子宫肌层，检查子宫及双侧附件见子宫逆时针旋转90°，前腹膜与子宫后壁及大网膜广泛粘连，左侧附件自子宫后壁与前腹膜粘连带下穿过，左侧输卵管与子宫后壁粘连，子宫狭部另一子宫肌瘤直径约8cm，突出于左侧阔韧带内，蒂长约2cm。分离子宫后壁与前腹膜粘连带（蒂直径约1cm），子宫复位，分别剔除左侧阔韧带肌瘤（2个），剔除物送病理。右侧卵巢部分呈巧克力色。

患者术后恢复好，术后病理结果为子宫肌瘤并红色变性，术后5d痊愈出院。出院诊断：瘢痕子宫、子宫扭转、子宫肌瘤、孕40＋4周分娩、高龄初产、轻度贫血、妊娠期糖尿病、腹腔粘连。

2 讨论

足月妊娠子宫扭转极为罕见。子宫扭转是指子宫沿其长轴扭转超过45°，甚至扭转180°左右［1］。正常情况下由于子宫韧带起平衡作用，子宫很难发生扭转，故子宫扭转罕见，而足月妊娠子宫扭转就更罕见了。（1）妊娠期子宫扭转的发病原因尚不确切，但有报道［2］，子宫结构异常是一个重要原因，如双子宫、残角子宫等，其中部分为医源性子宫结构异常，如子宫肌瘤剔除术后。子宫肌瘤、附件囊肿、胎位异常、体位突然改变等都可能是子宫扭转原因，妊娠合并子宫肌瘤是较常见的妊娠合并症，发生率为0.3%～2.6%。近年来，由于晚婚、高龄分娩的增多，其发生率有上升趋势。肌瘤与妊娠相互之间有不良影响，其中最严重的是子宫扭转，但查阅大量文献发现，引起妊娠子宫扭转的主要原因并不是子宫肌瘤。（2）妊娠子宫扭转的临床表现多种多样，甚至无症状，特别是慢性子宫扭转，往往无典型的临床表现；而急性子宫扭转可表现为急性腹痛，易与阑尾炎、卵巢肿瘤蒂扭转、肠梗阻等急腹症相混淆。还有部分病例仅表现为胎动变化或胎心异常，多数病例都做过B超检查，但均未发现子宫扭转，因此，B超等辅助检查几乎不能诊断子宫扭转，术前很难诊断清楚，多数于剖宫产术时发现。此患者有2次子宫肌瘤剔除史，术中发现患者同时合并左侧阔韧带肌瘤，但子宫扭转是向子宫阔韧带肌瘤的对侧扭转，使子宫肌瘤暴露于腹部切口处，故此患者子宫扭转与其子宫肌瘤无关；术中发现患者子宫后壁与前腹膜有一粗大的粘连带，直径约1cm，质地韧，粘连带自子宫后壁绕过左侧附件与前腹膜粘连，估计患者2次子宫肌瘤剔除均发生在子宫后壁，子宫肌瘤剔除后，后壁与前腹膜粘连，妊娠后，子宫不断长大，而粘连带质地韧，对子宫有很大的牵拉作用，故患者于孕5～6个月发生腹部坠胀感，随着妊娠的进展，子宫越来越大，而粘连带对子宫的牵拉作用越来越大，故导致子宫扭转，不松解粘连，扭转子宫不能复位，此患者的子宫扭转与粗大的粘连带关系密切。足月妊娠子宫扭转，给手术增加了难度，有人认为应先将子宫复位，但与笔者在术中发现不同，因为粘连带将子宫固定于扭转90°的位置，不能复位，故扩大腹部切口，艰难暴露部分宫壁娩出胎儿，故从中得出的经验是足月妊娠并子宫扭转的处理是以安全娩出胎儿为原则，因为无症状的足月妊娠子宫扭转子宫的血液供应一般是正常的，但子宫扭转局部血液动力学发生改变，易发生动静脉血栓，故术后加强护理，及时进行双下肢腓肠肌挤压及按摩，进行气压治疗，预防血栓形成。

［1］ 唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理〔J〕.实用妇产科杂志，1999，15（2）：65.

［2］ 李晓兰，李晓玲，胡春兰.26例妊娠子宫扭转临床分析〔J〕.湘南学院学报：自然科学版，2005，7（1）：34－35.