结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌诊治的探讨

林家威，黄顺荣，冯泽荣，吴鸿根，潘 云，邓洪强

(广西壮族自治区人民医院普通外科，南宁 530021)

甲状腺微小癌指肿瘤直径≤10 mm的甲状腺原发癌[1]，常与甲状腺结节并存，术前诊断较难。本研究收集术前诊断为结节性甲状腺肿，术中或术后病理检查确诊为结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2003年10月至2011年12月广西壮族自治区人民医院术前诊断为结节性甲状腺肿的病例资料2258例，年龄19～78岁，平均年龄53.4岁，男892例、女1366例，病程2个月至25年。其中双侧甲状腺结节1326例，单侧甲状腺结节932例。均无手术禁忌证，均行手术治疗。

1.2辅助检查及诊断 术前行甲状腺B型超声、发射单光子计算机断层扫描 (emission computed tomography，ECT)检查及颈部X线检查，气管软化试验。B型超声表现为甲状腺内有大小不等的混合性或实质性结节；ECT检查表现为温结节、凉结节、冷结节。气管软化试验阳性25例，阴性2233例；颈部X线检查提示气管受压移位345例，气管狭窄254例。所有患者术前均未行细针穿刺细胞学检查，术中均行快速冰冻病理检查，术后行常规病理检查。

1.3治疗方法 术中诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌者行甲状腺癌侧全切除+对侧甲状腺次全切除术，术中探查颈部淋巴结肿大者加淋巴结清扫；双侧结节性甲状腺肿的行双侧甲状腺次全切除术；单侧结节性甲状腺肿者行患侧甲状腺次全切除术；术中探查气管软化者行气管悬吊术。术后常规口服小剂量的甲状腺素片，均未用放射性131I治疗。

2 结 果

术后常规病理检查诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌128例，其概率为5.67%(128/2258)，108例为乳头状腺癌，20例为滤泡状腺癌。2258例患者中158例甲状腺结节中可见乳头状增生。术中冰冻切片病理检查118例诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌，确诊率为92.19%(118/128)，其中4例甲状腺微小癌为单侧多发性病灶；术中冰冻病理检查漏诊甲状腺微小癌10例，漏诊率为7.81%(10/128)，术后仔细检查标本，甲状腺微小癌均为单发病灶且已完整切除，周围甲状腺组织无癌细胞浸润，未再次行手术治疗。12例甲状腺微小癌术中探查发现颈部淋巴结肿大，行颈部淋巴结清扫，术后病理检查提示5例为淋巴结转移癌，7例为淋巴结反应性增生，颈部淋巴结转移率为3.90%(5/128)。

128例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌的患者术后随访10个月至9年，其中3例出现局部复发，复发率为2.34%，行再次手术治疗治愈。无因甲状腺微小癌死亡者。

3 讨 论

结节性甲状腺肿是一种常见的非肿瘤性疾病，不会影响患者的长期生存，既往认为结节性甲状腺肿极少恶变。近几年文献报道表明，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的概率国内报道平均为8%[2]，国外报道为11%[3]。本研究为5.67%，比国内外报道的平均水平低。对于结节性甲状腺肿是否为为癌前病变是近年的一个热门话题，部分学者从结节性甲状腺肿与甲状腺癌的发病年龄、病理变化、发病率分析，认为两者没有必然联系[4]。有学者认为，结节性甲状腺肿与甲状腺癌存在关联性，促甲状腺素的长期刺激在结节性甲状腺肿及分化型甲状腺癌的发病机制中都起着重要的作用[5]。促甲状腺素刺激可能引起甲状腺滤泡上皮出现乳头状增生和非典型增生，这种变化可能引起乳头状甲状腺癌的发生[6]。吕英志等[7]通过光镜观察到结节性甲状腺肿-不典型增生-甲状腺癌移行的癌变过程。本研究中158例在光镜下见到乳头状增生，128例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌中108例为乳头状腺癌，20例为滤泡状腺癌，结节性甲状腺肿在促甲状腺素的长期刺激下可能会引起甲状腺癌的发生。

术前要明确诊断结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌较困难，主要原因为：①甲状腺微小癌与甲状腺结节混合在一起，常位于甲状腺中间或背面，无任何临床症状，体检时难以区分结节的良恶性；②影像学检查，如CT、磁共振成像、发射型计算机断层成像等对直径<10 mm的病灶难以检出；③术前B超引导下细针穿刺细胞学检查难以对每个结节进行进行评估；④发现甲状腺多发结节时，习惯用一种病解释，忽视结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌的诊断；⑤对结节性甲状腺肿囊性变并发囊腺癌的认识不足。术中探查不仔细，对切除的标本解剖不仔细，容易出现误诊[1]。为提高甲状腺微小癌的诊断率，术中需对甲状腺双侧腺叶全面细致探查，发现可疑质硬小结节病灶要单独标出，行快速冰冻病理检查。本组128例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌有118例术中快速冰冻病理检查确诊。由于快速冰冻病理检查存在假阴性率，术后常规病理检查也需仔细，本组中10例患者的冰冻病理检查为假阴性，其原因主要考虑为结节性甲状腺肿内的结节未能一一快速冰冻切片检查。

综上所述，结节性甲状腺肿在促甲状腺素的刺激下可能引起甲状腺癌的发生，合并甲状腺微小癌时术前诊断较困难，术中仔细探查及快速冰冻病理检查可提高结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌的诊断率。颈部淋巴结的转移率低，无需常规清扫淋巴结。本研究病理类型及随访结果分析，甲状腺微小癌大部分为乳头状腺癌，经手术治疗后无因甲状腺微小癌死亡者，预后良好。

[1] 罗华友，钟鸣，田衍，等.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌32例临床分析[J].实用癌症杂志，2011，26(6)：606-607.

[2] 盖宝东，郑泽霖，张德恒，等.169例结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的诊治体会[J].中国普外基础与临床杂志，2004，11(6)：496-497.

[3] Cerci C，Cerci SS，Eroglu E，etal.Thyroid cancer in toxic and non-toxic muhinodular goiter[J].J Postgad Med，2007，53(3)：157-160.

[4] 邓建伟，师天雄，陈彩红.结节性甲状腺肿的癌变[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12(10)：667-668.

[5] 刘池拽，师天雄，邓建伟，等.结节性甲状腺肿和甲状腺癌关系的临床研究[J/CD].中华普通外科学文献：电子版，2011，5(2)：36-37.

[6] 王惠斌，李瑞平，曾沛强.结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系的临床分析[J].中国肿瘤外科杂志，2010，2(5)：311.

[7] 吕英志，柳剑英，廖松林.结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系的探讨[J].中华普通外科杂志，2004，19(5)：298-300.