医源性假性动脉瘤的研究进展

杨培根(综述),吴尚勤(审校)

(天津市胸科医院心内七科，天津 300051)

医源性假性动脉瘤是指经皮穿刺血管后，血液经由损伤的动脉壁破裂口流出至血管周围软组织，形成1个或数个搏动性血肿，收缩期血液自载瘤动脉经由穿刺孔及瘤颈部流入瘤腔内，而舒张期则回流到载瘤动脉内的一种病理现象。随着内科介入治疗的不断发展，介入手术的数量持续增加，由于抗凝、抗血小板药物的广泛应用，假性动脉瘤成为介入治疗较常见的并发症，发生率为0.05%～8%[1-2]。假性动脉瘤可出现血管破裂、压迫周围神经、血栓栓塞、皮下组织坏死等不良后果，有自发性破裂、栓塞和局部压迫的危险性，可影响患者的生活质量甚至危及生命。单纯局部加压包扎治疗持续时间长、痛苦较大、治疗效果不稳定，且瘤腔闭合率仅为45%～87%[3]。

1 假性动脉瘤的诊断

假性动脉瘤一般发生在术后24～48 h，患者自觉穿刺部位疼痛，穿刺部位出现进行性增大的肿块、搏动感及震颤，听诊可有吹风样杂音，表浅病灶质地较硬，包块周边皮肤有较大范围的瘀斑。超声是诊断假性动脉瘤的首选方法，灵敏度为94%～97%[4]。超声波示股动脉与肿块之间有交通，肿块内可见典型的“双期双向”血流信号，血液收缩期通过瘤颈进入假腔，舒张期返回载瘤动脉。部分患者可出现活动受限及神经功能障碍，并可出现损伤大出血，还有患者可并发感染、栓塞。

2 假性动脉瘤的原因及预防

假性动脉瘤发生的原因主要有穿刺技术欠规范、介入术中应用动脉鞘较粗、术后压迫止血方法不当、围术期使用抗凝和抗血小板治疗、患者合并高血压或肥胖，应该根据其原因选择相应的预防措施。

2.1穿刺技术欠规范 介入手术操作人员由于穿刺点过高或过低，或刺破动脉后壁，或误入股浅动脉均可导致假性动脉瘤的发生率增加。操作人员应提高穿刺水平，在介入术前应熟悉局部解剖；穿刺困难者应在X线或超声定位下穿刺，避免多次穿刺增加动脉壁的损伤。

2.2动脉鞘较粗 朱青峰等[5]发现，发生假性动脉瘤的4例患者均为使用较粗的8F穿刺鞘后出现，而应用6F穿刺鞘的50例患者均未发生穿刺部位假性动脉瘤，说明动脉穿刺部位破口大，薄弱区域相对较大，易发生假性动脉瘤。手术过程中应根据患者具体情况，满足手术的条件下尽可能选择较细的穿刺鞘管，以减少假性动脉瘤的发生。

2.3术后压迫止血方法不当 介入治疗术后应监测活化凝血时间，根据监测结果确定拔出鞘管时间。拔出鞘管后在皮肤穿刺点的正上方1.5～2.0 cm处，至少压迫15～20 min，力度以既能保证穿刺点不渗血，又能触摸到足背动脉搏动为宜。研究显示，局部压迫时间<10 min，与假性动脉瘤的发生率增加相关[6]。如无出血，则局部加压包扎24 h。严密观察穿刺点周围有无出血、血肿及足背动脉搏动情况。

2.4围术期使用抗凝和抗血小板治疗 由于介入术前、术后需要进行充分的抗凝和抗血小板治疗，以减少支架植入术后急性、亚急性血栓形成。但强化抗凝和血小板治疗可能导致术后动脉穿刺部位愈合时间延长，增加了假性动脉瘤发生的概率[7-8]。因此，术前应关注患者的血常规及凝血功能，按照指南要求正确使用抗凝和血小板药物。术后严密观察穿刺部位皮肤周围有无皮下瘀斑、血肿，监测活化凝血时间，复查血常规及凝血功能。

2.5高血压与肥胖 高血压患者多伴有动脉粥样硬化，血管弹性较差，且血管内压力较高，穿刺部位不易愈合，血液沿穿刺部位形成压力梯度，术后容易形成假性动脉瘤。肥胖者由于穿刺部位动脉搏动不明显，导致反复动脉穿刺，血管壁损伤较重，术后穿刺部位不能正确压迫和包扎，血液容易从血管外溢形成局部血肿及假性动脉瘤。同时，肥胖患者穿刺后局部加压固定困难，导致假性动脉瘤发生。因此，对于体型肥胖患者，应由有经验的医师进行穿刺，必要时在超声定位辅助下穿刺。拔出鞘管后确保压迫股动脉穿刺处，密切观察患者伤口情况及压迫装置是否出现移位、松懈等。

3 假性动脉瘤的治疗

3.1超声引导下局部压迫法 超声引导下假性动脉瘤颈部压迫法于1986年由Cope等[9]最先应用于临床。该方法应用多普勒超声检查假性动脉瘤的大小及瘤颈部的位置，然后将超声探头直接放置在假性动脉瘤的颈部，进行局部加压，直到瘤颈部血流停止。通常加压时间约为10 min，然后再次应用多普勒超声检查假性动脉瘤瘤体及瘤颈部。如果不成功，可重复操作，患者痛苦较大，操作时间较长，并可能出现假性动脉瘤扩大、瘤体破裂、皮肤坏死、远端栓塞等并发症。研究显示，瘤体直径<4 cm者成功率较高，但失败率高达27%，复发约为4%[10-11]。

3.2超声引导下瘤内凝血酶注射法 患者取平卧位，先用彩色多普勒超声检查假性动脉瘤位置、大小、血流及载瘤动脉等情况，再应用超声确定穿刺点、穿刺深度、穿刺点到瘤颈的距离。将三通管分别连接7号穿刺针、生理盐水注射器及凝血酶注射器，常规消毒，在彩色多普勒超声监测引导下徒手穿刺，当超声提示针尖清晰显示假性动脉瘤瘤腔内并回血良好时，术者将生理盐水注入瘤腔，见有闪烁，即提示穿刺成功，随后将已配制的凝血酶溶液缓慢注入瘤腔，利用彩色多普勒观察假性动脉瘤腔内血栓形成情况，若瘤腔内与瘤口或瘘道处血栓形成良好，彩色血流信号消失，代之为团状高回声即可拔针。平卧休息10 min后，彩超复查瘤内血栓及载瘤动脉情况，假性动脉瘤内异常血流信号消失为成功，同时局部听诊血管杂音消失。术中、术后密切观察患者有无发热、患肢远端疼痛和麻木及患肢足背动脉血流。

临床研究显示，假性动脉瘤瘤腔内凝血酶注射法具有操作简便、微创、快速有效、风险较小等优点，临床效果良好，修复成功率>96%，复发率<1.5%[12-16]。瘤腔内凝血酶注射法最严重的并发症为凝血酶进入血液循环，导致动脉栓塞。由于凝血酶进入血液循环后浓度较低，股动脉栓塞等严重并发症发生率很低，对机体的凝血系统及血液流变学指标均未见明显影响[4,17]。

瘤内凝血酶注射可直接使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，促进血液凝固，为预防凝血酶进入动脉腔内造成下游动脉栓塞，针尖尽量远离瘤颈部而位于瘤腔远端边缘及假性动脉瘤颈部、股动脉、静脉及邻近的其他分支血管[12-13]。注射凝血酶前确认针尖在瘤体内，另外应该缓慢注射，防止其进入周围动脉引起血栓，凝血酶的用量根据瘤腔体积来确定，建议使用最小量，但低浓度的凝血酶(200 IU/mL)闭合动脉瘤的成功率只有70%[14,18]。若对假性动脉瘤近心端动脉加压，可以减少或阻断进出假性动脉瘤内的血流。凝血酶注射治疗假性动脉瘤存在其他风险如过敏、感染等，应注意询问患者过敏史，注意过敏体质并严格无菌操作，减少并发症。

3.3血管内球囊阻断和凝血酶注射 常规消毒、局麻后，采用Seldinger技术穿刺股动脉或肱动脉(如股动脉病灶则穿刺对侧)，引入5F动脉鞘组，经动脉鞘引入导丝及造影导管至载瘤动脉近心端，血管造影确定为单纯的假性动脉瘤后，将导丝放至载瘤动脉破口远端，送入球囊至破口段(破口位于球囊导管的标记之内)。造影证实球囊位置后，充盈球囊至应力压，阻塞载瘤动脉，封闭漏口。同时透视监视下，用头皮针经皮向球囊方向刺入瘤腔内，注入200～500 U凝血酶，1～2 min后抽瘪球囊。造影观察瘤腔填塞情况，若填塞满意则再次充盈球囊后，瘤区绷带加压包扎，回抽球囊。拔管，加压包扎动脉穿刺点，绝对卧床24 h。

张文华等[19]临床研究一次性治疗成功率为100%，且未出现临床并发症，术后24 h复查彩色多普勒显示瘤体内为疏密不均血栓回声；术后随访3～6个月假性动脉瘤均完全闭塞、无复发，远端动脉血流通畅。

3.4覆膜支架假性动脉瘤腔内隔绝术 熊斌等[20]采用Seldinger技术穿刺股动脉，造影明确病变性质及部位，将导丝选择性通过动脉瘤处，置于远侧动脉内，再根据载瘤血管直径选择合适直径的覆膜支架，通常支架直径大于血管直径10%～20%。如动脉瘤或夹层累及髂内动脉开口，评估用覆膜支架封堵后可能出现经髂内动脉的内漏，则先用弹簧钢圈闭塞髂内动脉主干，再行覆膜支架腔内隔绝治疗。

覆膜支架腔内隔绝术是利用覆膜支架将载瘤动脉和假性动脉瘤瘤腔完全隔绝，从而使瘤腔内血流停止，瘤腔内血栓形成而自行闭塞。覆膜支架腔内隔绝术能立即将动脉瘤腔完全隔绝，防止假性动脉瘤破裂出血及瘤腔内附壁血栓脱落致远端动脉栓塞；重建载瘤动脉，恢复载瘤动脉远端血供。临床实践显示，所有患者均成功植入覆膜支架行腔内隔绝治疗，动脉瘤腔内血栓形成而闭塞，瘤体搏动消失，逐渐机化缩小，对周围器官组织的压迫明显减轻，即时封闭效果满意，无手术相关并发症[20-22]。覆膜支架腔内隔绝术是一种微创、安全且高效的外周血管完整性修复方法。

3.5瘤内血小板胶注射法 先用彩色多普勒超声仔细检查假性动脉瘤情况，确定其位置、大小、数目以及载瘤股动脉破口的位置。常规消毒局部皮肤，在超声指引下选择进针路径，同时在无菌条件下将三通管分别连接至血小板胶注射器、生理盐水注射器及超声引导经皮穿刺针。在生理盐水注射器保持负压的情况下将穿刺针经皮穿刺进入假性动脉瘤瘤腔，针尖应尽量远离瘤颈部而位于瘤腔远端边缘,证实穿刺针针尖位于假性动脉瘤的瘤腔内，再缓慢将血小板胶注入瘤腔，直至瘤颈部和瘤腔内的彩色血流信号消失。

血小板胶能加速伤口软组织再生、组织修复，刺激胶原合成，减少感染[23-24]。聂树涛等[25]研究显示，血小板胶由血小板胶注射液2 mL、机采浓缩血小板、凝血酶200 U及0.01 mol/L钙离子混合制成，所有患者均使用血小板胶2 mL，19例假性动脉瘤患者中14例瘤腔及瘤颈部完全封闭成功，于术后超声显示在4～8 s内可见瘤腔内出现低回声的疏松血栓形成，血液信号消失，即刻成功率为73.7%，其余5例超声可见瘤颈部残存少许血液信号，经局部压迫止血，术后复查超声显示破口完全封闭，所有病例注射前后血小板计数、凝血功能和D-二聚体等指标的差异无显著性。

4 小 结

假性动脉瘤临床较为常见，可出现压迫周围神经、血栓栓塞、皮下组织坏死等不良后果，并可能产生明显的症状，甚至危及生命，具有较大的危害性。既往单纯局部加压包扎治疗持续时间长，痛苦较大，治疗效果不稳定。随着对本病认识的不断深入及超声等检查手段的发展，本病的诊断及防治取得了很大的进步。介入术后，临床医师应该密切观察患者伤口情况，及时发现并采取恰当的治疗方法，减小危害。在既往研究的基础上，探索更为有效的诊治方法，以期提高疗效。

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