颅内静脉窦血栓形成65例临床报告

魏成群，戴文杰，齐 旭，胡晓蕾，赵庆杰※

(1.哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科，哈尔滨150001； 2.齐齐哈尔医学院附属第二医院CT影像科，黑龙江 齐齐哈尔 161000)

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一种临床少见的脑血管病，发病率占脑卒中的0.5%～2.0%，其临床表现复杂且缺乏特异性，极易被临床医师漏诊或误诊，病死率高，被认为是一种少见、高危的脑血管病[1]。随着影像学技术的发展与普及，CVST逐渐得到早期诊断及治疗，病死率已有所下降。本研究主要分析CVST患者的临床特点及治疗方法，现报道如下。

1 一般资料

选择2006年1月至2011年5月哈尔滨医科大学附属第一医院收治的诊断为CVST患者65例，具备头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状或局灶性神经功能缺损或癫痫发作等临床表现，腰椎穿刺示颅内压增高结合影像学表现静脉窦病变。其中男22例、女43例，年龄17～63(33.3±11.4)岁。

2 起病形式及诱因

以首发症状至入院时间分为急性起病(<7 d)35例，亚急性(7～30 d)20例，慢性起病(>30 d)10例。65例患者中，上呼吸道感染17例，围生期10例，牙周炎7例，下肢深静脉血栓病史4例，白塞病3例，鼻窦炎、中耳炎、溃疡性结肠炎、鼻窦炎术后及口服避孕药各2例，危险三角感染、风湿及脑膜癌各1例，无明显诱因11例。

3 临床表现

65例CVST患者中，急性发作35例，亚急性发作20例，慢性发作10例；头痛为最常见的临床症状，占83.08%(54例)。31例(47.69%)以头痛为首发症状，18例以肢体无力等神经功能缺损症状为首发症状，14例以癫痫发作为首发症状，2例以意识障碍为首发症状；有癫痫发作、神经功能缺损症状及意识障碍者均为起病7 d内入院。

4 脑脊液检查

65例患者均行腰椎穿刺检查，其脑脊液压力>300 mm H2O(1 mm H2O=9.8 kPa)者29例(44.62%)、180～300 mm H2O者36例(55.38%)；脑脊液蛋白含量正常者52例(80.00%)、轻度升高者12例(18.46%)、中度升高者1例；白细胞正常者60例(92.31%)、轻度升高5例(7.69%)。其中，蛋白及白细胞异常者多为牙周炎、中耳炎及乳突炎患者，重度升高者为脑膜癌患者。脑脊液生化检查无明显改变。

5 影像学检查

65例患者均行颅脑CT检查，其中10例显示病变静脉窦内高密度影；20例表现为局部或广泛脑组织水肿缺血改变(伴或不伴出血)，其中只显示缺血改变者10例，缺血伴出血者10例；其余患者未见异常。62例行头部磁共振成像(nuclear magnetic resonance，MRI)，其中20例显示局部或广泛脑水肿、梗死(缺血性和出血性)，15例显示病变静脉窦内血液流动信号消失，显示短T1、长T2信号，其余患者未查及异常影像表现。61例行磁共振静脉成像(magnetic resonance venography,MRV)检查，有不同程度的静脉窦病变，表现为受累静脉窦显示不清或不显影。19例(包括未行头部MRI者)患者进行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，均证实为一支或多支静脉窦狭窄或闭塞，静脉期延迟。单个静脉窦受累仅3例，占4.62%，而多个静脉窦同时受累62例，占95.38%。14例均行头MRV、DSA的患者，均予以证实为静脉窦血栓,两者改变基本相符。

6 治疗与转归

主要措施包括甘油果糖(天津天安药业股份有限公司；国药准字H10930176)250 mL静脉滴注，每日2～3次；甘露醇(华润双鹤药业股份有限公司；国药准字H11020861)125 mL静脉滴注，每日2～4次和(或)结合呋塞米(金陵药业股份有限公司浙江天峰制药厂；国药准字H20054671)20～40 mg静脉注射，每日2～4次，脱水降颅压，低分子肝素(海南通用同盟药业有限公司；国药准字H20010300)抗凝治疗每12 h 0.4 mL,并配合拜阿司匹林(Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注册证号H20080331)100 mg/d，抗血小板聚集，连续治疗2～3周后改用华法林(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022123)，初始剂量1 mg/d，逐渐加量维持国际标准化比值在2.0～3.0之间。合并感染或昏迷者使用抗生素，抽搐者抗癫痫药物治疗，15例患者在常规治疗基础上给予静脉窦内接触性溶栓，首先给予尿激酶100万U溶栓，后继以1万U/h持续接触性溶栓24 h。另外，根据患者的可能危险因素,如血脂异常、高同型半胱氨酸、高纤维蛋白原、血小板增多、自身免疫疾病，给予对应处理促进预后转归。

65例患者中，25例(38.46%)痊愈，患者临床症状基本消失和(或)MRV显示静脉窦完全再通；35例(53.85%)好转，患者临床症状明显减轻和(或)MRV显示静脉窦部分再通；5例(7.69%)死亡。15例采用介入静脉窦接触性溶栓治疗的患者，单纯颅内高压4例，均痊愈出院；合并神经功能缺损7例，其中痊愈5例，好转及死亡各1例；合并抽搐发作4例，痊愈及好转各1例，死亡2例，其中1例为脑膜癌患者。

7 讨 论

CVST患者多见于青壮年女性，国外资料报道男女比例为1∶3.3[2]。本组患者中女性43例，其中34例40岁以下，男性22例，男∶女=1∶1.95，与文献报道基本一致[2]。病因复杂：后天获得性感染、围生期、口服避孕药、手术、全身性或自身免疫性疾病等，可引起血液高凝状态，静脉血流异常，导致CVST[3]。本组病因明确者54例(83.08%)，其中感染性因素仍为主要原因，31例(47.69%)，围生期为青年女性发病的重要原因，深静脉血栓，口服药物及风湿免疫疾病也常为病因。本组1例脑膜癌患者考虑为长期头痛，呕吐致脱水，血黏度增高所致。

CVST的发病可为急性、亚急性，也可表现为慢性。由于颅内静脉或CVST导致静脉回流受阻，引起颅内压增高，主要表现为头痛、恶心、呕吐。本组83.08%的患者有明显头痛，腰椎穿刺检查压力均高于正常。脑静脉血液受阻、静脉血液淤滞引起脑组织阻塞性水肿缺血，根据脑实质损伤的部位不同，临床可表现为失语、偏瘫、偏盲等，也可引起癫痫发作。由于临床上无非特异性，需要与颅内占位、良性颅内压增高、脑炎或脑膜炎及动脉血管性疾病(如出血或梗死)相鉴别。临床医师在进行诊疗时，如出现难以解释的并进行性加重的头痛、排除偏头痛或伴发神经功能缺损的症状，并且难以用动脉血管病变解释时，就应考虑罹患该病的可能性，可行腰椎穿刺或行头部MRI及MRV以确定是否有静脉血液回流障碍，病变静脉窦内有无血栓形成[4-5]。本组资料提示，对于进行性头痛、伴或不伴神经功能缺损症状及抽搐发作而无明显原因解释者，均应考虑颅内静脉窦血栓的可能。

神经影像学检查在CVST诊断方面发挥重要作用。CT作为一种初筛检查，阳性率较低，但可排除蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤等占位病变。本组资料中，65例患者均行头颅CT检查，仅10例(15.38%)显示病变静脉窦内血栓影；20例(30.69%)显示局部或广泛性缺血水肿，其中10例伴梗死后出血。头部MRI阳性率高于CT，本组62例中有15例(24.19%)显示静脉窦内血栓信号。头颅MRV可以较为直观地显示脑静脉窦腔及大静脉，本组61例MRV表现为不同部位的静脉窦显示狭窄或闭塞。本研究结果显示，具有肢体无力等局灶性神经功能缺损及癫痫发作的患者影像学特点较单纯颅内压升高者更容易发现局部或者广泛的脑水肿或缺血信号影，其中表现头痛的单纯颅高压者33例，头部CT及MRI阳性者13例(38.71%)，而具有局灶性神经功能缺损及癫痫患者共32例，阳性发现者21例(65.63%)。脑DSA作为诊断CVST的金标准，其主要为病变静脉窦在静脉期不显影充盈缺损、静脉期显影时间延长、静脉侧支形成等[1]。本组14例同时行头MRV、DSA的患者，均予以证实为静脉窦血栓,两者改变基本相符。由于DSA属于有创性检查，不能显示脑实质改变，且费用昂贵,头部MRI结合MRV可作为诊断CVST的首选检查。

颅内压升高是诊断CVST的必要条件，腰椎穿刺检查可证实是否有颅内压增高存在[6]。本组65例患者均行腰椎穿刺检查，示颅内压压均升高，仅5例白细胞轻度升高，为牙周炎，中耳炎及乳突炎及1例脑膜癌患者。脑脊液生化无明显改变，可除外各种脑膜炎或脑炎。本组有1例脑膜癌患者合并静脉窦闭塞，考虑为长期头痛、呕吐致脱水，血液黏稠度增高，引发CVST。

目前CVST主要是综合治疗，包括病因治疗、脱水降颅压、抗凝治疗、溶栓治疗，存在脑脊液炎性改变者辅以抗炎治疗。抗凝治疗已被临床广泛接受，可明显改善临床症状，预防血栓扩展。美国和欧洲的CVST治疗指南中明确指出：一经确诊CVST，可立即应用肝素或低分子肝素充分抗凝治疗，对有脑出血的患者，也推荐应用，并不增加病死率[7]。有学者报道，颅内静脉窦血栓的病死率较前已明显降低，为5.5%～18%[8]。本组65例患者中，有32.81%痊愈、58.46%部分好转、7.69%死亡。仅有颅内压升高者经治疗预后较佳，未出现死亡患者。并发肢体瘫痪等神经功能缺损者，影像学多有明显缺血水肿表现，故短期内常难恢复至正常。而癫痫发作常为一过性脑皮质病变，经降颅压、抗凝及抗癫痫治疗后，癫痫得以控制，预后比神经功能缺损者好。死亡病例均为上矢状窦血栓致脑组织大面积或广泛水肿缺血病灶者。目前有研究对CVST的治疗采用经静脉窦连续接触性溶栓，获得了较理想的效果[9]。本组15例在基础治疗的基础上采用静脉窦接触性溶栓治疗，多为重症患者，15例中死亡3例(20%)，因病情不同，例数欠少，难以评价。

综上所述，CVST以进行性头痛为主要表现，可伴有神经功能缺损或癫痫发作。MRV结合腰椎穿刺检查是诊断的主要手段。

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