粘连性肠梗阻外科手术治疗对策分析

黄建春

(广西那坡县中医医院外科，广西 那坡 533999)

粘连性肠梗阻是指由各种原因引起腹腔内肠粘连导致肠内容物不能顺利通过，属于机械性肠梗阻范畴，是外科常见的急腹症之一[1]。随着腹部手术的广泛开展，其发病率有增多的趋势，腹部手术后粘连的发生率为93%～100%，肠粘连是肠梗阻最常见原因，占全部病因的40%～60%[2]。长久以来，粘连性肠梗阻的治疗一直是临床困扰腹部外科医师的难题之一。因此，本研究回顾性分析那坡县中医医院粘连性肠梗阻进行手术治疗的患者的临床资料，以期为粘连性肠梗阻的临床外科手术治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取那坡县中医医院2008年5月至2012年5月收治的粘连性肠梗阻并行外科手术治疗的126例患者的临床资料，其中男74例、女52例，年龄最小5岁、最大86岁，平均(46.5±15.3)岁。无腹部手术史8例(6.3%)，分别是原发性腹膜炎5例及其他3例；有腹部手术史者118例(93.7%)，其中包括阑尾炎手术41例(34.7%)、胃穿孔或十二指肠急性穿孔术修补术后或大部切除术后23例(19.5%)、外伤肠修补术后14例(11.9%)、胆管手术12例(10.2%)、肝脾破裂术后11例(9.3%)、粘连性肠梗阻再次手术10例(8.5%)、结肠癌直肠癌根治术4例(3.4%)、卵巢切除术3例(2.5%)。腹部手术后至初次发病最短发病时间间隔为5 d，最长22年，平均病程(6.5±3.2)年。

1.2手术指征 参照《外科学》中粘连性肠梗阻的诊断标准[3]：临床表现为呈持续性剧烈绞痛甚至腹膜炎体征；腹痛、呕吐、腹胀、排气排便停止；术后粘连性肠梗阻腹痛多在切口附近并可触及疼痛之包块；2～3次以上粘连性肠梗阻发作史，或腹部手术后的慢性腹痛半年以上排除了其他病因；肠管已发生绞窄，有肠绞窄趋势和非手术治疗无效者，辅助检查X线检查提示有气液平。

1.3手术方式及术后预防 所有患者入院后均给予禁饮食，持续胃肠减压，积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，抗生素预防感染及营养支持等治疗，同时积极治疗并发症和合并症。所有患者均行血常规、生化、腹部平片、腹部B超检查等术前相关检查。主要采取的手术方式有：①单纯粘连松解术；②绞窄性肠梗阻坏死肠段切除、粘连梗阻肠管切除一期吻合术；③小肠折叠排列术；④腹腔镜粘连松解术；⑤短路手术。另外，肠减压术、小肠造瘘术、腹腔引流术等都是附加手术，根据术中情况加用，未单独使用。手术完毕采用温生理盐水冲洗腹腔，开放手术用大网膜覆盖手术区域，避免腹膜粘连，对化脓性感染者放置腹腔引流管引流。术后继续给予吸氧及胃肠减压，尽快拔除尿管，早期下床活动，以减轻梗阻肠管的压力，促进肠管恢复；保持水电解质及酸碱平衡，应用抗生素，严密观察是否有腹膜炎等。术后随访1年，观察肠梗阻复发情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术方式选择情况及治疗效果 126例患者保守治疗24～48 h失败后采取了手术治疗。手术方式：单纯粘连松解复位术44例，绞窄性肠梗阻坏死肠段切除、粘连梗阻肠管切除一期吻合术35例，腹腔镜下粘连松解术29例，行小肠折叠排列术12例，行短路手术6例。肠减压术、小肠造瘘术及腹腔引流术根据术中情况附加使用。鼓励患者术后6～10 h下床活动、10～18 h肛门排气、引导饮食等康复教育，1周内康复出院。

2.2并发症及复发率的调查随访 术后再次出现早期炎性肠梗阻18例，复发率为14.3%；切口感染6例，无死亡病例。术后复发术式分别为：单纯粘连松解复位术3例(6.8%)，绞窄性肠梗阻坏死肠段、粘连梗阻肠管切除一期吻合术5例(14.3%)，腹腔镜粘连松解术8例(27.6%)，以上三种术式复发率比较差异有统计学意义(χ2=6.12，P<0.05)；单纯粘连松解复位术与切除吻合一期吻合术复发率比较差异无统计学意义(χ2=1.19，P>0.05)；单纯粘连松解复位术与腹腔镜粘连松解术复发率比较差异有统计学意义(χ2=5.89，P<0.05)；腹腔镜粘连松解术与切除吻合一期吻合术复发率比较差异无统计学意义(χ2=1.73，P>0.05)；小肠折叠排列术与短路术复发各1例，复发率分别为8.3%和16.7%(鉴于病例少，未与其他术式比较)。余全部治愈出院，术后随访1年，8例患者发生再粘连1次，4例患者发生再粘连2次，复发率为9.5%。

3 讨 论

肠梗阻是外科常见急腹症之一，粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见的一种类型。近年来人们为了预防术后粘连性肠梗阻的发生，研发了预防粘连的有效药物和生物屏障技术等，但是仍然不能完全避免粘连性肠梗阻的发生[4]。粘连性肠梗阻的发病机制为手术创伤后机体防御性产生炎性反应，纤维蛋白释放量增加，交织成网络状，在腹膜表面形成粘连。临床症状包括持续性腹痛、腹部不对称包块、腹膜刺激征等，症状严重者可发生感染性中毒休克及危及生命等[5]。粘连性肠梗阻的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。在传统的治疗经验中，普遍认为粘连性肠梗阻不宜手术，术后仍有导致梗阻的可能[6]。一般主张先采取非手术治疗，如果保守治疗有效，就无需手术；如果在保守治疗期间有绞窄或腹膜炎或症状不能缓解时才进行手术治疗[7]。然而，过分保守的方法也显出了弊端，如当非手术治疗无效时再采取手术治疗，很容易导致错过最佳的手术治疗时机，造成严重后果[8]。

本研究结果显示，126例患者采用手术治疗的粘连性肠梗阻患者中有腹部手术史者118例，占93.7%，粘连性肠梗阻最常并发于腹部手术后，与文献报道相符[9]。关于手术方式的选择方面，肠粘连的多样性也就决定了手术方式的多样性，手术操作的难易也有很大的差异。本研究采用的术式主要有单纯粘连松解复位术、切除一期吻合术、腹腔镜下粘连松解术、小肠折叠排列术、短路手术等，并根据术时情况结合肠减压术、小肠造瘘术及腹腔引流等附加术式。本研究回顾分析结果提示，粘连性肠梗阻行手术治疗后效果较好，除切口感染6例，无死亡病例。术后早期复发率为14.3%，1年随访复发率仅9.5%，复发率比较低。本研究主要采用的手术方式复发率的比较：单纯粘连松解复位术、肠管切除一期吻合术、腹腔镜粘连松解术的复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)；单纯粘连松解复位术与腹腔镜粘连松解术复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)；松解复位术优于腹腔镜粘连松解术，但考虑此差异也可能与开放与非开放的因素有关，鉴于本研究患者例数较少，范围小，技术差别等，需进一步研究。

对有以下情况者应积极手术治疗：有绞窄或疑有绞窄；单纯性肠梗阻经保守治疗12～24 h未见好转或症状加重则中转手术；对于有手术指征的病例，体查可见部位固定的肠型或者X线检查可见固定部位的液平等，即使经保守治疗获得缓解，也应考虑手术探查或择期手术；对于症状长期反复发作的患者，一旦确诊为粘连性肠梗阻，也主张积极手术，应在症状发生后48 h内手术或者经保守治疗后择期手术。

综上所述，根据患者的具体病情，做到具体问题具体分析，治疗方案个体化。腹腔术后引起肠梗阻的粘连是多样的，如肠扭转、肠管粘连成团、内疝形成、索状粘连带形成等，必须认识到各种情况发生的可能，过分强调非手术治疗，可能因拖延手术时间而出现绞窄，病情恶化，增加手术的难度、甚至失败及丧失手术的机会。另外，采取非手术治疗后症状可能会缓解，但仍可能反复发作，徒增患者的痛苦及负担。随着医学的发展，对预防和减少术后肠粘连肠梗阻也有了很大的进步，手术适应证也随之发生改变。因此，对于术后粘连性肠梗阻的手术治疗应该持积极的态度，但要同时避免粘连性肠梗阻都采取手术治疗的错误倾向。

[1] 程志英,黄广升.粘连性肠梗阻外科治疗方式选择及疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(24):4033-4034.

[2] 吴孟超,吴在德,黄家驷.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1492.

[3] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2005：588-593.

[4] Kumar S,Wong PF,Leaper DJ.Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesions and adhesive intestinal obstruction after non-gynaecological abdominal surgery[J].Cochrane Data base Syst Rev,2009,1(1):D5080.

[5] 刘彦凯.粘连性肠梗阻外科处理的探讨[J].中国中医药咨讯,2011,3(6):334.

[6] 汪启斌,张笃,马芷琴.腹腔镜肠粘连松解术治疗肠梗阻183例临床分析[J].西部医学,2010,8(1):115-116,118.

[7] 孙淑明,吴丽娥.肠粘连防治进展[J].中国中西医结合外科杂志,2005,11(9):367-368.

[8] 蔺建章,高超英,刘福成.粘连性肠梗阻不同治疗方法分析[J].河北医学,2009,31(13):1603-1604.

[9] 吉巍巍.腹部手术后粘连性肠梗阻157例治疗分析[J].海南医学,2010,21(2):97-98.