女性盆底功能障碍相关因素的研究进展

李婕娜，李淑萍，陈 玲(综述)，王英红(审校)

(石河子大学第一附属医院妇产科，新疆 石河子 832000)

女性盆底功能障碍(pelvic flour dysfunction,PFD)主要包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)及压力性尿失禁(stress uriany incontinece，SUI)，目前该病的发病率呈上升趋势[1]。其中最常见的是POP和SUI，国外研究报道50%以上的成年妇女受SUI的困扰[2]。随着我国社会经济水平的提高，PFD也逐渐成为影响中老年女性生活质量的常见疾病[3]。近年来，随着盆底功能解剖新概念的提出，人们对生活质量的要求也随之提高，对PFD的解剖结构及危险因素有了更深入的了解。

1 女性PFD的流行病学

1.1SUI SUI是一个影响患者及其家庭成员心理、社会和卫生的重要健康问题，全球大约有20亿人口遭受尿失禁的困扰[4]。中国专家学者对尿失禁的流行病学调查基本上都是以问卷的方式进行。我国SUI的研究结果因调查方法、医疗条件不同、各地区报道不一致。朱兰等[5]研究报道我国尿失禁患病率为30.9%。国外报道女性尿失禁在成年女性的发生率约为33%[6]。美国研究预测[7]，与2010年相比，2050年POP的患病人数将增加46%且呈持续增加状态。在成年女性SUI的研究中，SUI就诊率较低，除了患者羞于启齿外，主要原因是他们认为这是机体老化和生育不可避免的。

1.2POP POP多发生于绝经期及老年妇女，子宫脱垂或阴道前后壁膨出占32.8%，仅次于生殖器官恶性肿瘤。国内研究发现子宫脱垂的患病率为25.8%，阴道前壁膨出为41.6%，阴道后壁膨出为32.1%[8]。世界卫生组织协会临床试验发现，保留子宫的妇女中子宫脱垂占14.2%，膀胱膨出占34.3%，切除子宫的妇女中发现膀胱膨出占32.9%[9]。研究表明，2%～4%的妇女有解剖支持缺损，即脱出处女膜之外>1 cm(Ⅲ级或更高)。达到处女膜程度的膨出(Ⅱ级)的可靠值为2%～48%[10]。随着年龄的增加，发病率逐渐增加。

2 女性PFD的影响因素

2.1妊娠和分娩

2.1.1妊娠 妊娠期子宫的重量及体积不断增大，妊娠足月子宫重量比非妊娠期增加约20倍，可能是因为妊娠期间盆底结缔组织为适应妊娠而过度延伸和腹内压增加所致。正常情况下前盆腔器官的重力作用与盆底支撑力的合力是向后下方向的，脊柱向前弯曲，妊娠期盆腔逐渐承受向前下方向的压力，胎头会直接压迫，牵拉盆底肌肉及神经肌肉接头部分从而损伤盆底[11]，所以妊娠是导致产后PFD的危险因素之一。

2.1.2分娩 阴道分娩是PFD发生的一个独立影响因素，妊娠过程中胎先露对盆底肌肉过度压迫造成盆底组织松弛，从而引起尿失禁[12]。有研究发现，阴道分娩可以引起骨盆底神经肌肉极度牵拉、耻骨宫颈筋膜撕裂损伤，直接或间接破坏盆底筋膜支持结构及阴道壁，是产后POP的发病基础[13]。Wesnes等[14]对不同分娩方式的产妇调查发现，剖宫产产妇尿失禁发生率为8%，经阴道分娩产妇尿失禁发生率为20%。研究报道，妊娠期SUI的发生率为47%～74%，发生率随孕周的增加而逐渐增加[15]。Freeman等[16]认为巨大儿(体质量>4000 g)会增加产后尿失禁的发病率,而特异性的产科危险因子仍然具有争议，如产程延长、会阴侧切、肛门括约肌损伤、产钳助产以及催产素的使用都有可能导致PFD。

2.2体质量指数 随着孕前体质量指数增加，产后尿失禁的发病率也会增加[17]，两者呈线性相关，体质量指数增加1%，尿失禁发生增加7%，与妊娠一样，肥胖所增加的重量可以向下挤压盆底组织，使盆底的肌肉、神经和其他结构长期受到应力和牵拉作用而变弱。在体质量下降时漏尿症状减轻，体质量增加时漏尿症状加重，高体质量指数(>30)者易患SUI，Hendrix等[9]发现肥胖导致脱垂的危险度增加了40%～75%，也是尿失禁的致病因素或加重尿失禁程度的因素之一。

2.3年龄与雌激素下降 随着年龄的增长，SUI的发病率也增加。SUI在中青年中较常见，约占50%，SUI的发病高峰是45～55岁，56～70岁较为平缓，70岁以后略有增长，认为年龄与SUI发病密切相关[18]。特别是绝经后PFD发生率明显增高，盆底组织中对阴道和子宫的解剖位置起支持作用的主要是宫骶韧带、主韧带和肛提肌[19]。绝经后由于雌激素水平不足，导致盆底组织张力下降，尿道的正常位置改变,尿道支持和关闭阻力降低，盆底肌层、筋膜张力和收缩力下降，能削弱并降低尿道的胶原蛋白成分，致使SUI易患性增加[20]。

2.4生活方式

2.4.1饮食习惯 当前的研究认为[21]，SUI发病与饮食有关，长期吸烟导致呼吸系统疾病，表现为咳嗽、慢性支气管炎、肺气肿等慢性阻塞性肺病，使腹压增加而致病，从而增加SUI风险。长期饮酒与酒精刺激膀胱也有关[22]，膀胱受到长期的酒精刺激，逼尿肌过度活跃时，就会发生逼尿肌的自发收缩，并由于不能抑制的逼尿肌收缩而导致尿液溢出。国外对女性PFD的研究较多，便秘是PFD的促发因素。有研究者认为子宫阴道脱垂有可能是便秘的危险因素[23]。长期便秘和用力排便是子宫脱垂的病因之一，在部分患者中可能是最重要的病因。

2.4.2体育锻炼 有研究表明，某些剧烈的体育锻炼，如跳伞，可引起盆底器官支持组织薄弱，易发生SUI[24]。但Stach-Lempinen等[25]发现，盆底肌肉收缩与体育锻炼强度无关，适量的体育锻炼有利于提高机体的健康、减轻体质量，使盆底肌肉收缩性增强，降低SUI患病率。尿失禁患者因害怕漏尿、各种心理因素而减少或终止锻炼，其实他们的生活质量与未锻炼的患者是相同的，且漏尿并不影响患者的体育锻炼。

2.5盆腔手术史 盆腔手术在PFD发病中的作用越来越受到重视。研究表明，子宫切除术可能是术后PFD发病的危险因素之一[26]。全子宫切除术、盆腔包块切除术等各种妇科手术操作后，尤其是根治性盆腔器官切除术后，造成的结缔组织筋膜、肌肉和韧带等盆底支持结构完整性破坏。有文献报道，全子宫切除术史可使尿失禁发病增加30%，少数患者术后出现盆底肌肉的损害导致SUI或加重原有症状[27]。

2.6先天遗传因素 虽然妊娠与阴道分娩、年龄、绝经期和既往盆腔手术史是目前比较公认的PFD危险因素，有研究观察已生育过的女性与其未生育过的亲姐妹，到绝经后盆底器官脱垂的程度很相似[28]。相关研究报道，青年女性及未生育产妇的发病原因是由于先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不全，考虑遗传因素也是影响女性PFD的一种因素[29]。

3 问题与展望

PFD是一个全世界的卫生问题，严重影响患者身心健康，在国家健康和医疗保险服务方面也增加了开支，尤其是SUI，但许多问题尚不明确，需要进一步研究。但现在仍有一些现象还不能解释[30]：①SUI的妇女往往伴有轻度至重度阴道前壁膨出，而POP的妇女绝大多数也伴有SUI，两者是否具有相关性。②绝大多数有过阴道分娩史、甚至是多产的中老年妇女并不发生PFD。③年轻的未生育女性，甚至是未有性生活史也会出现PFD，其是否存在先天遗传因素。在我国女性盆底障碍的流行分布情况，发病高危因素、预防及治疗都是迫切需要研究的问题。

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