经皮肾镜碎石术出血防治的研究进展

武兴敏(综述),梁朝朝(审校)

(1.利辛县人民医院泌尿外科,安徽 利辛 236700； 2.安徽医科大学第一附属医院泌尿外科,合肥 230022)

经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)于20世纪80年代中期在欧美一些国家开展,是将肾镜经皮肤穿入肾盂、肾盏内进行体内碎石和取石的一种微创性外科手术,与传统开放手术相比具有损伤小、恢复快、结石清除率高等特点,越来越受到广大泌尿外科医师的重视和欢迎。目前已在国内多家医院常规开展,逐步成为取代开放手术、成为治疗肾和输尿管上段结石的首选方法[1],同时也是治疗复杂性肾结石的首选治疗方案[2]。但该技术仍存在一定的风险及并发症,其中以不同程度的肾出血最为常见,严重者病情较凶险,甚至有生命危险[3-4]。该文将经皮肾镜手术肾出血的原因及最新防治进展综述如下。

1 PCNL肾出血的病因、分类及特点

PCNL并发大出血的主要原因是术中损伤肾血管所致,常见病因有肾假性动脉瘤、肾动-静脉瘘、肾实质血管裂伤、肾盏肾盂撕裂、穿孔等,严重的早期大出血原因多为肾段、肾叶间或弓状动脉损伤[5],此外,还有少数肋间血管的出血及误伤邻近脏器的出血应注意鉴别。根据血管损伤类型可分为动脉性出血、静脉性出血和混合型出血；根据出血先后顺序可分为术中出血和术后出血。术后出血为术后继发或迟发出血,系指手术结束至拔出造瘘管后期发生的出血,多发生在术后2～18 d,术后出血根据肾出血量的多少和缓急,又可分为Ⅰ型(急促型)约占20%,一次出血量大、持续性出血,尿色鲜红,常伴有大量血凝块,血红蛋白和血细胞比容下降明显,不及时处理可引起休克；Ⅱ型(间歇型)约占40%,间歇性活动性出血,尿色鲜红,出血量一般为200～300 mL；Ⅲ型(缓慢持续型)约占40%,术后血尿为持续性,尿色暗红色,血红蛋白和血细胞比容下降缓慢。术后出血多为并发假性动脉瘤、动静脉瘘形成,并且是数字减影血管造影结果的两个主要类型,其发病率为1%～2%,假性动脉瘤最为常见,而动静脉瘘次之。假性动脉瘤肾出血多发生在术后13 d左右,是由于穿刺扩张通道时损伤动脉壁后形成搏动性血肿,周围纤维包裹与血管管腔相通,假性动脉瘤数字减影血管造影的特点表现为破口处造影剂呈喷射状,瘤腔充满造影剂后多呈球形或鸟蛋形,也可出现不规则形,瘤腔内常有造影剂滞留,可有血栓形成。而动静脉瘘肾出血多发生在术后6 d左右,是由于术中同时损伤相邻动静脉,动脉血直接进入静脉所致,数字减影血管造影则表现为可观察到动静脉之间的第一交通支早期肾静脉显影、引流静脉迂回扩张的特点,甚至可呈特征性的囊状扩张[6-7]。

2 PCNL肾出血的原因及风险因素

2.1患者自身因素 如年老、高血压病、糖尿病等合并动脉粥样硬化；肾脏异位血管、脓肾、败血症、肾功能不全、凝血机制障碍或既往有肾脏开放手术史的患者容易出现严重出血[8]；孤立肾的肾脏血供丰富、分支较多,或肾脏本身存在病理改变(如肾萎缩)等均是肾出血的风险因素；贫血、低蛋白血症、营养不良等导致的组织修复功能差、凝血因子及血小板功能降低,从而导致出血倾向[9]；患者结石大小、结石类型、结石面积、上下极结石、鹿角性结石、身体体质分数、肾积水程度、肾实质厚度等亦是肾出血的重要预测因素。

2.2手术因素 临床上PCNL出血大多与操作失误有关,主要是穿刺和扩张不规范、不熟练,反复多次操作等原因造成[10]。可发生在肾脏穿刺、扩张通道、寻石及碎石操作等术中任何一个环节,也可发生在术后至取造瘘管时或延迟发生。出血主要来自损伤的肾脏血管,其原因有以下几点。①穿刺不当：穿刺引起的出血不常见,包括穿刺位置不当和深度及方法不当。肾脏血供丰富,仅在肾外侧后方1～2 cm处Brodel线附近血供分布明显减少[11],因此穿刺最佳位置应在肾脏外侧,沿预定肾盏的方向推进,进入肾盏漏斗部,若偏离此线,即增加损伤肾动脉前支、后下支或肾动脉主干的可能,是造成术中、术后出血的一个重要原因。此外,直接穿刺肾盂或盲目反复穿刺亦可致严重出血。②肾通道扩张不当：肾造瘘通道扩张时造成的出血更为严重。其原因包括肾通道的扩张若不沿工作导丝方向、操作粗暴、扩张方向不对、扩张器进入后大幅度摆动，损伤肾实质及实质内血管,或扩张得太深损伤对侧肾实质、肾盂、肾盏黏膜等。另外通道太大,损伤血管的数目及损伤较大血管的概率太大。多通道术后肾出血明显多于单通道。③碎石过程中操作不当：碎石方法不合理,手术时间过长,寻石、碎石过程中镜体摆动幅度过大,盲目或强行钳取碎石块,可造成肾实质或肾盏撕裂,损伤节段动脉、静脉,导致大出血。④术后继发或迟发出血也较为常见：其原因可能有术后搬运患者，恢复过程中患者牵拉造瘘管，咳嗽、便秘、感染等造成通道及肾内创面渗血或血管损伤，感染腐蚀组织脱落及血管断端血栓脱落，假性动脉瘤或动静脉瘘,使用质硬而尖端较粗的造瘘管，拔管时可损伤肾实质出血[12-13]。

3 PCNL肾出血的预防

3.1选择适当的手术时机 术前对患者全身状态的综合评估是手术成功的前提条件。充分的术前准备,选择适当的手术时机是预防和减少肾出血的重要环节。严格控制血压、血糖；对合并感染的患者,术前应给予有效抗生素抗感染治疗,待感染控制后再手术；对于术中发现肾积脓者,宜先行肾造瘘引流、抗感染后二期再行碎石手术；有凝血功能异常的需要排除血液系统疾患，及时治疗并复查凝血功能，正常后进行手术；术前因其他疾患使用抗凝药物应当停止使用2周左右，血小板降低者应在术前1 d补充血小板；慢性肾衰竭患者应补充红细胞和凝血因子；对肾功能不全患者应排除凝血因子障碍后方可手术,可先考虑透析治疗,待肾功能改善后再考虑手术。

3.2准确的穿刺定位 经皮肾镜是在人工建立皮肾工作通道的基础上进行的,准确定位是手术能否顺利进行的关键。选择位于安全的穿刺区域,能顾及所有肾盏、距离皮肤最近的一直线通道,做到穿刺点的选择和通道建立坚持到达结石“最直”和“最短”的原则。所有的穿刺均应建立在对肾脏解剖十分熟悉的基础上进行,要绝对避免盲目穿刺。穿刺应尽量避免肾盂前血管区、从后组中盏进入肾盂。最理想的路径是经“无血管平面”和肾盏的穹窿部或是经过肾盂、肾盏交界处，然后进入肾盏后组的中盏,该途径血管较少、不易伤到肾柱,穿刺时较少影响血管弓或分支。穿刺方向与冠状面呈30°～60°夹角。肾背侧动脉多在肾上盏漏斗部进入肾实质,故穿刺部位不是漏斗部。要重视CT、尿路平片及静脉尿路造影、B超等检查以全面了解肾内结构及结石、积水分布的相关信息,为穿刺通道的选择提供依据,确定最佳穿刺通道。熟练掌握B超定位技术,正确的穿刺扩张方法及合适的深度是减少手术出血的有效措施[14]。螺旋CT三维重建可准确描绘肾内结构，肾结石大小、形态和位置,且能发现阴性结石及静脉尿路造影所不能发现的直接进入肾大盏的肾小盏，精确提供各盏颈、各盏分支方向、角度及肾脏动静脉血管走行,便于找到最佳穿刺部位,降低肾内血管损伤的可能。对于复杂病例,术前螺旋CT三维重建非常必要[15]。经逆行输尿管导管造成“人工肾积水”便于穿刺成功、减少穿刺次数。刘兆琼等[16]认为，采用超声引导沿肾盏长轴方向经乳头穿刺的方法能有效减少大血管的损伤,降低经皮肾镜手术大出血的风险。刘军雄等[17]采用小切口辅助,通过“手摸心会”将食指定位于肾脏中部的后外侧缘,相当于肾脏Brodel氏无血管区,穿刺针紧贴肾实质穿刺后中盏的方法,建立工作通道、无大血管损伤,此方法可成为经皮肾镜取石术的又一种定位方法。盛明雄等[18]采用改良体位即侧卧斜仰截石位下输尿管镜推进肾盂,在输尿管镜监视下行超声引导经皮肾扩张术,先术中输尿管镜监视穿刺针、导丝进入肾盂,再将导丝拖入膀胱,后输尿管镜再次进入肾盂监视整个扩张和工作鞘建立过程,使穿刺过程更加安全；同时可以在腹腔镜监视下进行经皮肾穿刺,增加了穿刺的安全性,并可在肾脏出血时进行腹腔镜下缝合肾脏穿刺口止血。

3.3肾通道的建立及处理 穿刺成功后置入斑马导丝,充分切开皮肤真皮层及皮下筋膜,用筋膜扩张器沿导丝旋转挤压式扩张并推进，每次扩张方向一致、坚持“宁浅勿深”的原则、循序渐进地逐级扩张,并注意保护好斑马导丝不要脱出。穿刺深度一般7～8 cm,扩张鞘深度大于穿刺深度0.5～1 cm较合适。孟磊等[19]采用两步法建立肾造瘘通道：首先扩张至肾筋膜囊,然后进镜低压冲洗下观察斑马导丝进肾的方向；再用筋膜扩张器沿导丝方向进入肾后盏。避免了扩张时因角度不准造成的扩张失败及增加肾实质出血的风险，避免多次的穿刺或集中在某一肾实质区域反复试穿及肾造瘘通道的反复扩张。用微创肾镜代替传统肾镜。24F以上通道对血管的破坏在数量和程度上均明显大于16F通道，故通道的直径不宜太大,以≤24F为宜[20]。可以使用止血凝胶对通道进行封闭处理,Mikhail等[21]选择20例患者使用纤维蛋白凝胶来进行经皮肾通道的处理，另外选择23例未使用这一方法作为对照,结果使用纤维蛋白凝胶的患者失血量较对照组显著减少。

3.4掌握正确的碎石方法和操作技巧 经皮肾通道顺利置入肾镜后,根据不同碎石器械有不同的碎石策略。可先沿结石边缘将结石分次击碎、逐步蚕食,最后将结石全部粉碎、分次取出,即碎石时,应遵循“先周边后中央”[22]的原则,可防止产生较大的结石碎块,相应减少结石碎块损伤黏膜,造成大出血；碎石过程中应尽量减少Peel-Away鞘的摆动幅度,必要时可通过镜体深浅移动及左右摆动代替Peel-Away鞘的移动,最大限度地减少对肾组织的过度牵拉、降低对肾通道周边组织及肾脏的损伤；当遇到目标盏结石较大而镜下角度欠佳时,可采用镜体或探杆顶住结石边缘,通过缓慢上撬的力量使结石松动、外移、脱出,即采用“撬动法”[23]来避免镜鞘扭动幅度过大；鹿角型大结石或多发散在结石,必要时可采用双通道或分期手术取石；在视野不清的情况下没有把握或经验不足时应停止手术,放置输尿管内支架及肾造瘘管并持续开放引流,待3～5 d后引流液变清再行手术,避免盲目探查。

3.5术后肾出血的预防 保持肾造瘘管及导尿管的良好固定及通畅,避免早期活动,合理应用抗生素防治泌尿系感染。当术中反复出血时,术后延迟拔出肾造瘘管,避免剧烈运动。当术中出现严重出血时,术后先置入斑马导丝,再拔出造瘘管,如出血则及时顺斑马导丝插入肾造瘘管压迫止血。

4 PCNL肾出血的处理

4.1PCNL术中肾出血的处理 PCNL术中肾出血表现为手术视野模糊不清、冲洗液变红。当出血较多时,最方便迅速的止血方法是向肾通道内置入一个大号筋膜扩张器或气囊导尿管或夹闭peel-away管腔15～20 min,依靠肾造瘘管压迫、气囊导尿管压迫肾实质促进血凝或借助于肾盂内压增高压迫止血,并使用止血剂。一般来说,对于静脉性出血往往可以止血,有些小动脉可以形成血痂而出血减少。如果视野清晰,可以继续手术；如果出血量大、血块较多、颜色鲜红,调整塑料管位置,放置导尿管压迫止血、输血,同时终止手术,5～7 d后二期手术。若患者体质较差、结石复杂、术中反复出血,不要一味强求一期手术。Jou等[24]报道了51例患者应用钬激光对肾通道进行烧灼、止血的新技术,认为用钬激光对肾通道进行止血是一个有效的方法。邱剑光等[25]也进行了等离子电切镜烧灼肾实质通道出血点止血的报道。肾动脉造影并行超选择性肾动脉栓塞术具有创伤小、见效快、并发症少等优点,可作为PCNL大出血行保守治疗无效者的首选治疗方法[5,7]。但开放手术仍然是极少数患者的最终选择。

4.2PCNL术后肾出血的处理 PCNL术后肾出血的处理根据肾出血的类型、出血缓急、出血量的不同处理方式亦不同。动静脉瘘多数患者症状轻微或缓慢持续型出血缓慢,可采取卧床休息、夹闭造瘘管、经造瘘管的水囊压迫体外牵引等治疗,长期观察。而假性动脉瘤出血多突发、持续性，出血量大，鲜红色血尿，常伴血凝块，可伴有休克,应立即制动、输血、抗休克、冲洗膀胱、清理膀胱内血凝块等处理。且因系持久性病变,多需进行手术干预处理,但亦有少数假性动脉瘤自发性闭塞、而自行痊愈者。廖松柏等[26]研究认为，经皮肾镜术后出血使用经皮肾扩张鞘同时夹闭肾造瘘管,扩张鞘使通道压迫更彻底,不仅可使通道出血被压迫,而且因通道被压迫、外渗的机会更少,借助于肾盂内压更容易使非通道压迫止血,可减少肾出血量、降低肾栓塞和切除概率。急促型患者病程进展快或间歇型活动性出血，出血3次以上，每次出血量≥200 mL,保守治疗后造瘘管、导尿管引流液仍鲜红色、进行性加深，有大量血凝块堵塞尿管,患者腰部胀痛甚至出现包块或者腰痛进行性加重,B型超声和CT提示肾周血肿进行性增大,患者血压进行性下降，脉搏增快，血压不稳定，有烦躁不安、心慌不适等失血性休克的表现或血红蛋白和血细胞比容进行性下降且短期内下降显著者均须行超选择性肾动脉栓塞术。Tokue等[27]采用导航定位系统行超选择性肾动脉栓塞术,对肾功能几乎无影响,取得很好的疗效。

5 结 语

PCNL肾出血是最常见的并发症且风险大，可以发生在术中及术后。引起出血的原因有患者自身因素及手术因素，通过选择适当的手术时机，准确的穿刺定位，建立及处理满意的肾通道，掌握正确的碎石方法和操作技巧，可以预防及早期发现及处理肾出血。只要能早期发现肾出血，合理选择药物，保守治疗、介入治疗、手术治疗等多种方法，可以避免严重并发症导致的生命危险，提高PCNL的安全性。

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