医院感染横断面调查的研究进展

王 蓓，杨 环，苏 梅(综述)，陆 晨(审校)

(新疆维吾尔自治区人民医院医院感染管理科，乌鲁木齐 830001)

医院感染是公认的全球公共卫生问题，对住院患者造成重大的健康和经济负担。医院感染监测是医院感染管理工作的基础，通过系统、连续的收集资料，分析医院感染的发生、分布及其影响因素，为医院感染的预防、控制提供科学依据。我国医院感染监测工作起步较晚，参照美国国家医院感染监测系统采用连续的发病率调查的监测方法，而欧洲国家则多采用横断面调查进行医院感染监测[1]。医院感染监测类型包括回顾性监测、前瞻性监测、目标性监测及横断面调查。

1 横断面调查基本概念

横断面调查(又称现患率调查)，是利用普查或抽样调查的方法，收集某一时点或一个特定的时间内，有关实际处于医院感染状态的病例资料，描述医院感染及影响因素的关系[2]。横断面调查是医院感染监测的重要手段，通过开展调查可了解医院感染实际发生情况，同时对抗菌药物应用及病原学送检资料进行监测，可以在短时间内检验常规调查资料的准确性，针对总体趋势评价医院感染管理效果。

2 横断面调查实施过程

国内大规模的医院感染横断面调查始于2001年[1]，由全国医院感染监控网、卫生部全国医院感染监控管理培训基地组织，每2年进行一次，截止目前已进行6次。2012年全国医院感染横断面调查审核通过1313家医院资料，共调查患者达786 028例[3]，这与最初2001年178家医院调查患者101 991例[4]比较显著增加，说明各级医院对医院感染横断面调查认识度和重视度不断提高。目前国内医院感染横断面调查对象均为医院调查日0：00～24：00所有住院患者，包括当日出院、转科、死亡患者，不包括当日新入患者。采用床旁调查与病历调查相结合的方法收集资料，医院感染管理专职人员和临床感染管理监控员共同配合完成，通常按每50张床位配备1～2名调查人员。多数医院在调查前4～7 d针对横断面调查方案对参与调查者进行集中培训[5-6]。医院感染病例诊断依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》。所有在调查期间处于医院感染状态的患者均计入医院感染。资料处理过程多为手工填写个案调查表，手工统计及计算机统计相结合进行数据分析。部分医院启用医院感染监测信息系统，为横断面调查顺利实施带来了便利[7]。

3 横断面调查数据指标

横断面调查与其他监测方法比较，能在较短时间内获取监测信息，极大节省了人力、物力。通过横断面调查比较系统准确地掌握了医院感染现患率、医院感染科室分布、部位构成、病原菌检出及抗菌药物应用等相关信息。要求实际调查率应>90%。

3.1医院感染现患率 横断面调查中最重要的数据指标之一是医院感染现患率。卫生部全国医院感染监控管理培训基地2001～2012年间横断面调查医院感染现患率为3.22%～5.22%，现患例次率为3.86%～5.58%[1,3-4,8]。国外有研究报道不同医院的医院感染率差异较大，在1.4%～16.5%波动[9]。王俊[10]、邓钰等[11]、胡玫等[12]报道，儿科医院感染现患率为4%～7.5%。苏建萍等[13]和李琳等[14]调查肿瘤专科医院现患率为5.24%～6.53%。教学医院现患率为3.16%～4.93%[15]。邓嫦等[16]调查中医医院感染率为2.02%～3.1%，低于同级别西医综合医院感染率，认为可能与中医医院收治危重患者数和开展的新项目新技术较少有关。2012年全国横断面调查显示社区感染率显著高于医院感染率(22.52% vs 3.22%)，且与床位数有一定相关性，随着床位数的增加医院感染现患率增加，但社区感染率减少[3]。陈立兵等[17]研究指出,医院感染现患率季节性差异较大，长假期间现患率较高，应充分考虑季节因素和节假日的影响，每年选取不同的时间点多次调查，才能更真实准确地反映医院感染现患率的变化。

3.2高发科室与多发部位 医院感染高发科室多集中在ICU、血液科、神经外科及烧伤科[1,6,18-19]。分析其原因考虑ICU患者多为重症患者，其机体免疫力低，且多长期昏迷、卧床，加之侵入性操作多、用药复杂。血液科患者大量使用免疫抑制剂，机体抵抗力低下是发生医院感染的易患因素。国外文献报道，现患率感染部位多发生在手术部位、其次为泌尿道感染、呼吸道感染[9,18]。Askarian等[20]和Dereli等[21]研究发现，血流感染发生率高于其他部位感染的发生率。但国内感染部位以呼吸道感染最多，尤其下呼吸道感染[6,22]。考虑与接受侵入性操作有关，如气管插管、气管切开等易造成黏膜的局部损伤，呼吸机的使用、长期昏迷和卧床又是造成呼吸机相关性肺炎的主要诱因，提示开展相应部位医院感染目标监测与循证控制的重要性。

3.3常见病原体 医院感染患者检出病原体以革兰阴性菌为主[15,21,23]，其次为革兰阳性菌及真菌。革兰阴性菌为条件致病菌，正常情况下该菌大量聚居在人的皮肤和肠道等处，条件发生改变时，可通过医务人员污染的手及侵入性操作而导致医院感染发生。检出病原菌主要来自下呼吸道、血液和泌尿道。检出率排前位的病原菌是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌[24]。医院不同，病原菌排名略有差异。值得关注的是，近些年医院感染病原菌易检出多重耐药菌，特别是多重耐药鲍曼不动杆菌检出率不断上升[25]。这些耐药菌的产生可能与广谱抗菌药物的不合理应用有关，医院感染和社区感染病原体分布及其耐药性均存在一定差异，在临床使用抗菌药物治疗时应区别对待[24]。由于细菌培养及药敏试验花费时间、费用等问题，临床医师更多以经验治疗为主，所以必须强调感染性疾病病原学诊断的重要性，提高治疗性使用抗菌药物标本送检率。全国抗菌药物临床应用专项整治活动中强调应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率≥30%。2012年全国横断面调查治疗性使用抗菌药物细菌送检率为40.16%[3]，与2010年29.21%[22]相比显著提高。不同规模医院(床位数<300张、300～599张、600～899张及≥900张医院)治疗性使用抗菌药物送检率分别为23.43%、33.97%、45.38%及49.05%，显示床位数越多送检率越高，与2010年全国数据[22]相比不同规模医院治疗性使用抗菌药物送检率均有所提高。

3.4抗菌药物应用 荷兰26 937例患者调查日抗菌药物使用率为30.9%[9]，希腊报道14所医院的日抗菌药物使用率为51.4%[26]，蒙古抗菌药物使用率为59.8%[27]。2012年我国横断面调查抗菌药物使用率为38.39%[3]。Izquierdo-Cubas等[18]调查使用频率最多的抗菌药物是头孢菌素和氨基糖苷类，这与王瑞臣等[28]抗菌药物以头孢菌素为主的报道基本一致。文宗萍[29]调查中β内酰胺类应用频率最高。任南等[8]对2001～2005年全国横断面调查结果趋势研究显示，抗菌药物使用率由55.46%降低至48.42%；一联用药构成比由58.99%升高至66.50%，而二联、三联用药构成比分别由34.62%、6.39%下降至30.45%、3.05%。预防性用药所占比例较小，多种抗菌药物联用情况明显减少。可见我国抗菌药物使用管理已初见成效，但仍需加强抗菌药物合理应用的管理和培训，严格执行抗菌药物使用规范。

研究表明，医院感染危险因素中男性、老年患者、泌尿道插管、动静脉插管、住院时间长是高危因素[1,20]。针对医院感染高危患者，要严格掌握侵入性操作适应证，及时评估各种置管，不需要尽早拔除。提升医院各级各类人员医院感染的防控意识，加强多重耐药菌监测，严格按照医院消毒隔离技术规范采取有效的措施，严防医务人员的手成为医院交叉感染的传播媒介。及时留取感染性标本进行培养，正确合理使用抗菌药物进行抗感染治疗。管理部门需强调感染性疾病病原学诊断的重要性，加强抗菌药物合理应用的培训和督导，提高医师按药敏选用抗菌药物的意识，减少预防用药及联合用药比例。为了避免耐药菌的产生，建议医院药剂科将临床抗菌药物品种的供应控制在一定的范围内，采取时段性定期更换，确保抗菌药物的疗效。

4 结 语

横断面调查是医院感染监测的重要手段，可以用来研究医院感染的流行病学特征及主要的危险因素。随着医院网络信息平台的建设，医院感染监测信息系统的应用，可及时掌握患者诊疗信息，为横断面调查顺利实施带来了便利。经过多次横断面调查，可获知医院感染发生、抗菌药物使用及病原菌相关资料动态变化趋势，在评价日常监测资料准确性基础上，便于逐步将医院感染管理重点转向环节控制、过程干预，加大对医院重点科室、高危人群及风险项目的医院感染管理力度，为制订有效预防控制措施并评价其控制效果提供可靠依据。

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