腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的优势及临床进展

龙 梅(综述)，吴 楠(审校)

(北京军区总医院妇产科，北京100700)

回顾历史，腹腔镜的发展过程曲折，历经了一个世纪的时间，在妇科疾病诊治中的应用仅有半个多世纪。将腹腔镜技术发展过程可归纳总结为三个阶段：即腹腔镜诊断期、腹腔镜治疗探索期和腹腔镜的成熟期。伴随科技进步及腹腔镜设备的完善，术者经验的积累，操作技术日渐成熟，腹腔镜技术应用于宫颈癌治疗取得了十分满意的效果。腹腔镜手术相比开腹手术出血少、创伤小及术后恢复快等优势而获得了医师和患者的认同，现将腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的优势及临床进展综述如下。

1 腹腔镜技术应用及妇科疾病的历史与现状

1.1腹腔镜技术发展历史回顾 将腹腔镜技术的发展历程大概划分为诊断性腹腔镜时期、治疗性腹腔镜早期及现代腹腔镜时期。1901年Georg Kelling首次用膀胱镜检查了犬的腹腔内脏器，1910年瑞典Jacoaeus H.C将膀胱镜用于人体顺利地完成了检查，并将此举命名为腹腔镜检查术。在发展初期阶段腹腔镜设备简陋、手术机械匮乏及操作技术不熟练等缺点，限制了腹腔镜技术的广泛应用[1]。随着科学技术的发展，腹腔镜设备及手术器械的不断更新及改进，推动和促进了腹腔镜手术的发展和普及。

1.2腹腔镜技术在妇科应用现状 腹腔镜微创外科技术进入妇科领域，对妇科手术的原有现状带来了巨大影响，腹腔镜手术逐渐取代了许多传统开腹手术，对一些妇科恶性肿瘤的手术治疗是一种不可或缺的手段。腹腔镜诊断应用于妇科疾病，为子宫内膜异位症、盆腔粘连等疾病诊断提供了金标准[2]。腹腔镜技术起初多应用于输卵管绝育、输卵管复通、盆腔粘连等良性疾病的治疗，对于妇科恶性肿瘤的诊治，一直认为是禁忌，但随着技术的发展及观念的不断更新，近10年来腹腔镜技术发展迅速，但腹腔镜技术治疗妇科恶性肿瘤的难度较大、对手术医师的水平要求高，因此目前在国内尚未得到普及[3]。腹腔镜技术作为微创手术在妇科领域具有手术创伤小、术中出血少、术后康复快、切口美观等优点，与传统手术相比具有一定的优越性，在临床上具有广泛的应用前景[4]。

2 腹腔镜技术应用于早期宫颈癌的临床进展

2.1宫颈癌的手术治疗进展 宫颈癌的手术治疗历经一个世纪，张其本将发展过程划分为开创时期、Werthaim氏时期、发展时期及近代。宫颈癌的手术治疗最初理念起源于欧洲，1878年，Wilhelm Alexander FIeund行经腹手术切除子宫及大块切除阳性淋巴结组织治疗宫颈癌，Werthaim1898年首次行宫颈癌根治术；1901年Schauta创立经阴道广泛性子宫切除术，然而联合经腹盆腔淋巴结清扫手术来完成整个手术，故曾一度被经腹手术取代；1905年Wertheim对经腹宫颈癌根治术进行改良，创立了Wertheim氏术式而广为流传全球；20世纪60年代Meigs改革Wertheim手术，称为Wertheim-Meigs术，成为宫颈癌根治术的里程碑，从此宫颈癌根治术范围被指定为根治性子宫切除联合盆腔淋巴清扫，并应用至今；20世纪40年代左右，Werthaim氏手术被传至亚洲，成为临床分期ⅠⅡ期宫颈癌首要治疗选择，国内于50年代，江西省率先开展了宫颈癌根治手术，1978年成立了子宫颈癌协作组，此后国内多数大中城市陆续施行，直至目前在全国各大中城市普遍开展宫颈癌根治手术[5]。随着社会的进步、科学的发展，腹腔镜微创外科技术应用于妇科疾病的治疗，宫颈癌手术不再局限于传统开腹宫颈癌根治术一种术式，而有了新的选择。回眸历史腹腔镜宫颈癌手术发展经由如下。

20世纪80年代末，Verts报道了腹腔镜下腹膜后盆腔淋巴结活检术，1988年Daniel Dargent和Denis Querleu相继报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除手术，1992年，Canis和Nezhat使用腹腔镜行宫颈癌根治术后，也有很多专家报道了相关研究，研究结果的共同点是腹腔镜手术治疗子宫颈癌安全可靠，也有些妇科肿瘤专家对早期宫颈癌经腹腔镜与经腹根治性子宫切除术进行了对比研究，结果表明两种术式具有相同的术后复发率以及总存活率[6-7]。1998年，李广仪[8]开展了第1例腹腔镜宫颈癌根治术。随后多家医院妇科肿瘤专家学习腹腔镜技术，逐渐应用于妇科肿瘤的治疗，也报道了有关腹腔镜治疗子宫颈癌的各自经验[9-10]。

2.2腹腔镜技术应用于早期宫颈癌的临床进展 腹腔镜技术应用于早期宫颈癌的手术治疗得到了满意的效果，尤其近几年走向发展成熟过程，手术操作能做到更精细及更精准地步，实现了保留功能的目标。

2.2.1腹腔镜下广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术 广泛性子宫切除术可以由不同的手术方式来完成，包括完全腹腔镜手术、腹腔镜联合阴道及完全经阴道手术。Pomel等[11]报道了50例Ⅰa1Ⅰb1期宫颈癌患者行腹腔镜下广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，结果表手术顺利，平均住院时间7.5 d，10例患者术后2个月内出现术后并发症，其中3例需要再次手术，平均随访时间44个月，2例复发。Ramirez等[12]报道20例腹腔镜下广泛全子宫切除术及淋巴结清扫术的Ⅰa2Ⅰb1期宫颈癌病例，平均失血量200 mL，平均手术时间332.5 min，全部病例手术切缘阴性，无中转开腹。Holloway等[13]研究腹腔镜及开腹手术治疗早期宫颈癌患者资料，结果表明，两个手术组平均术中出血分别319 mL、548 mL，平均手术时间344 min、307 min，术后平均住院2 d、5 d，两组术后平均随访时间7.2个月、15.2个月，3例复发，其中开腹组2例，腹腔镜组1例，腹腔镜组术后感染率显著低于开腹组。Pellegrino等[14]研究107例宫颈癌Ⅰb1期行腹腔镜广泛子宫切除及淋巴结清扫术，平均术中出血量200 mL，平均淋巴结切除数26枚，平均手术时间305 min，6例中转开腹，平均随访30个月，11例复发，无瘤存活率为95%。根据上述文献报道，腹腔镜下广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术是腹腔镜治疗早期宫颈癌的安全的手术方式之一，手术切除范围完全能达到开腹宫颈癌手术标准。

2.2.2腹腔镜根治性宫颈切除术联合盆腔淋巴结清扫术 宫颈根治性切除术(radical vaginal trachelectomy，RVT)可联合腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术而达到宫颈癌治疗目的，属于保留生育功能手术。手术适应证：渴望保留生育功能的宫颈微小浸润癌，Ⅰa1期伴脉管浸润，鳞癌或腺癌Ⅰa2期或Ⅰb1期，肿瘤直径≤2 cm。20世纪80年代，Dargent率先开展宫颈根治性切除术，1994年首次报道他们的研究，该手术方法切除了大部分宫颈、毗邻的宫旁组织以及部分阴道，并常规进行腹腔镜盆腔淋巴结切除术[15]。文献报道，至2006年全球已有500余例宫颈癌患者接受RVT，其中成功分娩超过100余例，中位随访时间为4年，显示术后并发症较少，宫颈癌复发率为5%，病死率为3%[16]。Speiser等[17]前瞻性研究212例RVT及腹腔镜盆腔淋巴结清扫的早期宫颈癌患者，术后随访60例成功妊娠，其中自然流产8例，异位妊娠1例，早产胎儿死亡3例，28～36周早产胎儿成活15例，足月妊娠27例，结果表明，RVT联合腹腔镜盆腔淋巴结清扫术可有效保留生育功能，早产是主要并发症。Lanowska等[18]对225例早期宫颈癌患者进行RVT术后平均随访37个月，8例患者复发，4例死亡，5年无复发率和总生存率分别94.14%、97.4%。RVT联合腹腔镜盆腔淋巴结清扫术是一种安全可行的有效术式，是要求保留生育功能的年轻早期宫颈癌患者的首选术式。Covens等[19]对RVT患者进行随访，8例复发，其中2例远处复发(肾上腺和主动脉旁淋巴结)，6例盆腔内复发，研究表明RVT术后复发危险因素是肿瘤病灶的大小、手术切缘有无肿瘤累及等。目前RVT相关存活率报道较少，术后如何降低流产率与早产率等问题还没有很好的解决方法，今后需要更多妇科肿瘤专家共同研究探讨。

2.2.3腹腔镜下保留神经的根治性子宫切除术 在手术操作过程中，不同程度的破坏及损伤盆腔自主神经，是导致术后发生膀胱功能障碍的主要原因，然而保留盆腔自主神经的手术能弥补腹腔镜下广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术的不足。腹腔镜下保留神经的广泛性子宫切除术(laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH)起源于日本，其宫颈癌广泛性子宫切除术时提出保留盆腔自主神经理论。1921 年，冈林首先发表了神经保留技术，被称为冈林术式，随后日本Kobayashi对冈林术式改良，探讨主韧带切除时保留盆腔内脏神经，对 LNSRH的发展奠定了基础，20世纪80年代Sakamoto首次报道腹腔镜下LNSRH的研究并命名为“东京手术”[20]。德国的Hockel提出采用扩大范围的Ⅲ型广泛性子宫切除术联合脂肪清除术，以保留宫颈癌患者盆腔神经的术式[21-22]。2001年荷兰Trimbos等[23]提出一种改良式神经保留的全子宫切除术。此后，世界各国的妇科肿瘤学者对LNSRH进行了多项临床研究。近年我国学者也不断对LNSRH改良与推广。目前腹腔镜下LNSRH的手术逐渐成为临床研究热点，较公认的适应证为宫颈癌Ⅰa2、Ⅰb1、Ⅰb2和Ⅱa 期，部分学者也将其推广于ⅡB期宫颈癌[24]。腹腔镜下LNSRH的优点：术中失血少，术后疼痛轻，膀胱、肠道功能恢复较快，住院时间短。有研究表明，LNSRH相比腹腔镜广泛性性子宫切除术(total laparoscopic radical hysterectomy,TLRH)，具有术后留置尿管时间短及膀胱功能恢复快等优势[25-26]。

2.2.4机器人辅助腹腔镜根治性子宫切除术 随着科学技术的发展及人们的微创理念的不断创新，近年新开展的机器人系统辅助腹腔镜手术(robotic assistedlaparoscopicradical hysterectomy,RALRH)，渐渐渗透妇科领域。2005年在欧美Marchal等[27]第1次报道了RALRH的可行性研究，对7例子宫颈癌及5例子宫内膜腺癌手术效果进行评估，显示平均淋巴结切除数为11枚，术后平均随访10个月，未发现有肿瘤转移或复发。2006年，Sert等[28]报道首例宫颈癌患者行RALRH手术。2007年，Sert等[29]报道了7例RALRH与8例TLRH早期宫颈癌患者的比较研究，两组各有1例膀胱损伤，RALRH组2例淋巴囊肿，TLRH组3例，两组淋巴结切除术宫旁组织、阴道断端长度及病理检查结果比较，差异无统计学意义，RALRH组平均出血量71 mL，TLRH组160 mL；平均住院时间RALRH组4 d，TLRH组8 d，差异均有统计学意义。2008年，Kim等[30]报道10例Ⅰa2、Ⅰb1期宫颈癌患者行RALRH的回顾性研究，全部机器人操作手术无中转开腹，平均出血量355 mL，平均淋巴结切除数27.6枚,平均手术时间207 min，平均对接时间为26 min，无输尿管损伤、瘘管形成相关并发症。2005年10月至2008年9月，Persson等[31]对80例患者行RALRH的研究结果显示，随着手术次数的增加和技术的熟练，手术时间明显缩短，淋巴结切除中位数为26枚，全部患者随访 13年，其中43例进行大于12个月长期随访，41%患者术中及术后均无明显并发症发生。Magrina等[32]对RALRH、TLRH和ARH等三组手术患者进行对比分析，研究表明，RALRH组和TLRH组手术结果很接近，均优于ARH组。RALRH组和TLRH组失血量和住院时间很相似，均优于ARH组。与RALRH手术相比，TLRH手术具有如下优势：①机器人辅助腹腔镜手术因使用高分辨率三维图像系统，手术操作更加直观和精细；②机械臂操作灵活，在狭小空间内精确进行定位操作，克服了常规腹腔镜器械甚至人体生理局限，使操作的精确性大幅提高[33]。RALRH是新兴发展的宫颈癌治疗安全有效术式之一，但因手术系统复杂，费用极高等原因限制其更广泛地应用。

3 腹腔镜技术应用于宫颈癌治疗的优势及局限性

腹腔镜技术在宫颈癌治疗中的应用历经几十年循序渐进的发展过程，以患者为本的基础上，不断开拓新的领域，手术治疗已经向个体化及人性化方向转变发展。腹腔镜手术作为微创外科有以下优势：①穿刺切口微小及分散，术后疼痛轻,术后恢复快；②双极电凝及超声刀等电外科机械的发展，术中止血更为方便迅速，有效减少术中出血；③因目镜的局部组织放大作用镜下视野广，解剖结构清晰可辨，有角度目镜的使用，打破了腹腔镜的盲点，灵活的变换方向，更好地暴露术野；④手术操作的局部组织温度低，大为减少术后高温引起的组织破坏，避免术后粘连的发生；⑤腹腔镜手术在相对封闭的腔内操作，减少对腹腔脏器干扰，胃肠功能恢复早，住院时间短。随着腹腔镜技术应用妇科疾病治疗的飞速发展，腹腔镜下宫颈癌保留功能性手术得以实现，认为保留盆腔神经可尽快恢复膀胱及直肠功能，尤其对于年轻患者，保留卵巢及盆腔神经的手术明显改善患者术后生存质量[34]。

腹腔镜手术也有一定局限性：实施腹腔镜手术，要求术者需经过严格的腔镜技术培训，具有娴熟的腹腔镜手术技术，充分了解盆腔解剖结构及器械性能，除此之外，腹腔镜设备及机器人系统费用昂贵，成本较高，目前还未能普及，对腹腔镜及RALRH治疗宫颈癌的术后复发率和存活率等问题尚需进行长期随访研究和大规模多中心随机对照试验进一步证实[35]。

4 小 结

腹腔镜技术将传统手术技术与现代电子信息技术及光导技术结合起来，是现代医学最先进的科学技术以及各种能量传导等结合的产物，它改变了医师的传统思维观念、技术路线和操作技巧，且逐渐成为妇科疾病诊断与治疗不可或缺的手段。近年来，腹腔镜技术飞速发展并渐渐成熟，其在治疗早期宫颈癌方面已经取得了突破性进展，近期开展的保留生育及神经功能手术为渴望生育的年轻患者提供了保留生育功能的可能性，极大地减少术后并发症，提高了患者生存质量。腹腔镜手术治疗早期宫颈癌是安全可行的，并有良好的应用前景。

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