内镜黏膜下剥离术诊治高度可疑结直肠癌或癌前病变及共聚焦激光显微内镜在随访中的价值

邵兰 岳辉 彭浒萍 李清峰 徐胜浩 何锋坚 王伟飞 龙沛琪 陈培生

内镜黏膜下剥离术诊治高度可疑结直肠癌或癌前病变及共聚焦激光显微内镜在随访中的价值

邵兰 岳辉 彭浒萍 李清峰 徐胜浩 何锋坚 王伟飞 龙沛琪 陈培生

目的探讨内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection,ESD）治疗和诊断高度可疑或早期结直肠癌和癌前病变的有效性和安全性，比较整块活检病理与内镜活检病理对早期癌诊断意义及共聚焦激光显微内镜在随访中的价值。方法对于内镜下高度可疑早期结直肠癌或早期结直肠癌及癌前病变的19例患者行ESD治疗，术后评价ESD治疗相关的一次性整块切除率、组织学治愈性切除率、手术并发症；比较术后整块病理与术前内镜活检诊断符合率；在术后随访时用共聚焦激光显微内镜检查（1、3个月）以指导活检并观察局部复发情况。结果19处病灶一次性整块切除率为94.7%（18/19），组织学治愈性切除率为84.2%（16/19）；病变平均大小（2.3±0.5）cm，平均手术时间（70±19.4）min；术后腹痛2例，延迟性出血1例，内镜下钛夹止血成功，其余病例未发生急性或延迟性出血以及穿孔；术后病理：黏膜内癌7例，癌前病变10例，黏膜下癌2例，其中2例黏膜下癌均进一步补充开腹手术，术后切除病变肠段未发现癌组织残留和周边淋巴结转移；所有病例术后平均随访（24.6±8.0）个月，局部未见残留、复发及异时病灶发生；其中7例黏膜内癌ESD术后1、3个月采用共聚焦激光显微内镜检查以指导活检进行随访未见癌组织残留及复发。19处病灶ESD术后大块组织病理诊断符合率为100%，而术前活检病理诊断符合率仅为57.9%，有统计学意义（P<0.01）。结论ESD具有较高一次性整块切除率和组织学治愈性切除率，是一种治疗和诊断高度可疑或早期结直肠癌病变或癌前病变的安全有效的方法。共聚焦激光显微内镜可能对早期结直肠癌的术后随访具有一定的价值。

内镜黏膜下剥离术；早期结直肠癌；癌前病变；共聚焦激光显微内镜

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）可以一次性完整切除较大的病变，治疗早期胃、食管癌及癌前病变安全、疗效确切[1-2]，在早期结直肠癌也有应用[3]，但是大肠壁薄、存在黏膜皱襞、位置不固定、肠道蠕动活动度大等因素，ESD操作相对困难，因此，对高度可疑早期结直肠癌或已诊断早期结直肠癌的病变是否需要做ESD，并且整块切除与术前常规活检相比其诊断价值报道尚不多，同时术后如何尽早发现病变复发也是临床上的难题。本研究对内镜下高度可疑早期结直肠癌或已明确为黏膜内癌的19例患者行ESD，探索ESD治疗与诊断早期结直肠癌或癌前病变的有效性和安全性以及共聚焦激光显微内镜在随访中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选择2009年11月至2013年5月南方医科大学第三附属医院消化内镜中心内镜下高度可疑或已明确黏膜内癌的大肠病变，且无以下任意一条者纳入本研究：①严重心肺功能障碍或麻醉禁忌症者；②超声内镜及CT检查提示病变侵及黏膜下层或深层及周围组织、脏器浸润转移者；③电子放大染色内镜提示病变Pit分型为Ⅴ型；④拒绝内镜手术者。符合以上条件的患者共19例（病变19处），予ESD治疗，男性13例，女性6例，平均年龄（55.4±10.1）岁。所有患者术前告知手术方法、手术获益及相关风险（不能完整切除术后补加手术、有发生出血穿孔等并发症等），患者及亲属签署知情同意书。19例患者的一般资料见表1。

二、器械与方法

1.器械

PENTAX EG-2990i电子胃镜、PENTAX EC-3890Fi电子结肠镜、日立公司EUB-5500超声主机、PENTAX EPM-3500超声内镜主机、PENTAX EG-3630UT环扫超声内镜，PENTAX EG-3870CIK共聚焦激光显微内镜（CLE）、ERBE VIO 200D高频电切装置、ERBE APC2氩离子凝固器、OLYMPUS公司KD-620LR钩形电刀、KD-611L IT-2电刀、KD-650L Dual knife、NM-200U-0423注射针、SD-221U-25圈套器、HX-610-135L钛夹、D-201-11802透明帽、FD-410LR热活检钳，WILSON WS-2423BU活检钳。

2.ESD操作方法

所有手术均在丙泊酚静脉注射全身复合麻醉下由具有丰富经验的术者进行操作（100例ESD以上）；步骤如下（见图1）：①标记，应用氩离子凝固器（APC）在病灶边缘0.5 cm进行电凝（输出功率35 W）标记，间隔2～3 mm；②黏膜下注射，予靛胭脂生理盐水混合液（100 mL生理盐水+2 mL靛胭脂+1 mL肾上腺素）进行多点黏膜下注射至病灶明显抬起；③环行预切开，应用Daulknife或Hook knife沿病灶边缘标记点外环形切开病灶侧缘至黏膜下层（Enddo-cut模式，输出功率50 W）；④剥离切除病变，借助透明帽，术中反复黏膜下注射以维持病灶的充分抬举，根据情况采用TT刀或IT2刀将病灶沿黏膜下层进行剥离，直至完整剥离切除病变组织。剥离过程中创面如有出血，应用TT刀直接电凝出血点，或应用热活检钳钳夹止血；⑤创面处理，切除病灶后应用APC或热活检钳处理可见的小血管，避免迟发性出血；为避免病变残留可采用APC喷凝（60 W）消除残留组织及创面；术毕部分或全部创面以钛夹缝合，较大者可不予钛夹处理。标本取出后，展开测量大小，予4%甲醛液固定，行病理检查，重点观察侧切缘有无肿瘤组织残留，明确病变是否完整切除。

表1 19例患者的一般资料

3.ESD完整切除的评价标准

（1）完全切除标准：①术后内镜下判断，切缘为正常黏膜，基底为裸露的固有肌层；②病理检查示标本切缘内及基底无肿瘤残留。

（2）不完全切除：标本任何切缘可见肿瘤组织，ESD术后病理提示肿瘤组织浸润黏膜下层。

三、术后处理

所有患者术后禁食2～3 d，予抗生素、止血药物及营养支持等，观察有无迟发性出血及穿孔等并发症。

四、随访

术后1、3、6、12个月定期全结肠镜随访，第1、3个月用共聚焦激光显微内镜观察肿瘤有无复发及指导靶向活检，对病灶黏膜及病灶旁3 cm范周内的黏膜四象限进行多部位共聚焦内镜扫描检查并取4点活检。共聚焦内镜检查前用2%荧光素钠0.5 mL皮试，没有过敏反应者行共聚焦激光显微内镜检查。找到病灶后，静脉注射10%荧光素钠10 mL，30 s内可见肠道黏膜色泽变黄，即行共聚焦成像检查。检查时将内镜头端置于病灶表面并密切接触，用手柄上的两个调控按钮控制共聚焦扫描平面的深度。无残留或复发者以后每年1次。有残留或复发者高度建议追加外科手术切除。

五、统计学处理

应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料结果均数以x±s表达，术后病理与术前活检符合率采用Fisher确切概率法比较，P≤0.05认为差异有统计学意义。

结果

一、ESD术结果

19例ESD术，其中18例病变均行ESD整块切除，1例先采用ESD大块切除，局部予EMR切除，因此，病灶一次性整块切除率94.7%；手术时间40～110 min，平均（70±19.4）min，病变位于升结肠，横结肠、降结肠各1例，乙状结肠5例、直乙交界2例及直肠9例，病变大小（2.3±0.5）cm；术中部分少量出血（＜20 mL），均可即时止血，术后迟发性出血1例（5.3%），予内镜下钛夹止血成功，腹痛2例（10.5%），无腹膜炎体征，对症治疗后缓解。

二、术后病理结果

图1 ESD操作过程

19例ESD术后整块病理提示：活检黏膜内癌7例，癌前病变（管状腺瘤或管状绒毛状腺瘤伴或不伴高级别上皮内瘤变）10例，黏膜下癌2例（基底部可见癌细胞）。其中2例ESD术后病理提示黏膜下癌者进一步补充开腹手术，但术后病变肠段未发现残留肿瘤组织残留和淋巴结转移；其中1例采用ESD +EMR方式切除的病例，垂直切缘残留癌细胞，由于病人年龄大，同时患有高血压病和脑血管病及偏瘫及失语等脑血管病后遗症，患者及家属拒绝补充开腹手术，在进一步随访中。19例ESD术患者，除2例术后病理提示为浸润黏膜下层和1例（ESD+ EMR）术后病理提示切缘肿瘤组织残留，为不完全整块切除，因此，组织学治愈性切除率84.2%（16/ 19）。

三、术后整块活检病理与术前活检比较结果

以ESD术后整块病理结果为标准，ESD术后整块活检病理符合率为100%，术前内镜下活检病理符合率为57.9%，两者比较有显著性差异，具有统计学意义（P<0.01），提示对于高度可疑早期结直肠癌的病例ESD术后整块活检病理明确早癌诊断符合率明显优于内镜下活检病理（见表2）。

四、ESD术后随访结果

所有患者手术创面1～3月基本愈合，随访时间平均（24.6±8.0）个月。7例黏膜内癌患者术后第1、3个月使用共聚焦激光显微内镜检查随访并指导靶向活检，均未见肿瘤残留、复发及异时病灶发生（图2）。

表2 ESD术后整块组织病理与术前活检病理结果（n=19）

讨论

图2 ESD术后随访

早期大肠癌指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌。其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。高分辨率数字染色内镜结合结合工藤进英腺管开口Pit分型，可显著增加微小癌前病变及早癌的检出率，能预判其病理性质，指导临床治疗方案[4]。尽管如此，判断病变性质仍需常规活检，通过病理结果结合超声内镜或CT，决定能否内镜切除，而判断病变的良恶性及病变浸润深度是选择内镜或外科手术的关键。但是常规活检并不能完全提供有效可靠的信息，甚至可能漏诊[5]。ESD可一次性完整剥离切除病变，保证了标本的完整性，可以提供详细、准确的病理组织学评估，可达到诊断、治疗目的。Puli等[6]通过对ESD治疗大肠病变的文献报道进行Meta分析，结果提示病变整块切除率为84.91%，根治性完整切除率为75.39%。本研究通过ESD整块切除高度可疑的结直肠早癌病变19例，病理提示黏膜内癌7例，癌前病变10例，黏膜下癌2例，一次性整块切除率94.7%，组织学治愈性切除率84.2%。文献报道大肠黏膜下层有丰富的淋巴管和血管，即使内镜完全切除，也仍有10%～29%的病例已发生了淋巴结微转移[7]。本组ESD术后提示有2例基底有癌细胞残留，考虑癌变组织残留或侵及黏膜下层，予进一步开腹外科手术切除，但切除病变肠段未见癌组织；同时另一例采用ESD与EMR混合方式切除病变的病例，垂直切缘可见癌细胞，但是患者由于年龄较大，且存在较多严重伴发病，拒绝补充开腹手术，术后随访至今，亦未发现肿瘤复发，可能与以下因素有关：①术中黏膜下注射抬举征阳性，ESD可整块剥离切除，考虑病变可能仍局限于黏膜下浅层；②术中采用电刀切除，与电刀灭活作用有关；③术后采用APC喷凝处理创面，也有灭活残留组织作用。

出血及穿孔是ESD主要并发症。由于大肠肠壁较薄，肠腔皱襞多，肠管走2向变异大，故结肠ESD操作难度较大，尤其横结肠、乙状结肠及直乙交界的部位最需要特别注意，易出现出血及穿孔。术中或术后出血，大部分均可在内镜下予APC、热活检钳、钛夹处理等电凝止血。穿孔多由于术中视野不清或器械误伤、牵拉等引起。Takashi等[8]报道结直肠ESD迟发性出血发生率是1%～12%，穿孔率是1%～6%。Chang[9]认为发生出血及穿孔与病变部位、性质及操作方法有关，相对于结肠ESD，直肠ESD是最简单和安全。本组部分病例术中有少量出血，均即时止血，术后延迟性出血1例（5.3%），予内镜下钛夹止血治疗成功，与文献报道相似；并且亦无穿孔发生，可能与病变位于直肠较多有关。

关于对于高度可疑早期的结直肠癌病变，靠内镜下活检诊断明确有时有较大的局限性的，目前对于该类病人是否行诊断性ESD术进行ESD术后整块活检病理检查，同时进行ESD术治疗尚有争议。本研究表明以ESD术后整块病理结果为标准，ESD术后整块活检病理符合率为100%，术前内镜下活检病理符合率为57.9%，两者比较有显著性差异，提示对于高度可疑早期结直肠癌的病例ESD术后整块活检病理明确早癌诊断符合率明显优于内镜下活检病理，提示对于高度可疑早癌的病变ESD术整块活检病理与内镜下活检病理相比具有明确的诊断价值。

ESD术后复查中常规活检相对盲目，如何有效的发现病变残留复发仍是一个亟需解决的问题。Firas等[10]报道在结肠肿瘤内镜术后使用CLE评估是否有肿瘤组织残留及复发有较高的灵敏度。Kiesslich等[11]研究表明共聚焦内镜能准确地发现上皮内瘤变，敏感性为97.4%，特异性为99.4%，准确性为99.2%。本研究中有7例在ESD术后诊断黏膜内癌的患者进行了初步研究，随访时使用共聚焦激光显微内镜观察病灶及周边黏膜的隐窝结构及血管结构，对病灶黏膜及病灶旁3cm范周内的黏膜四象限进行多部位共聚焦内镜扫描检查并取4点活检，CLE结果与病理结果对照一致，均为黏膜炎性组织，未见肿瘤残余及复发，提示共聚焦激光显微内镜对早期结直肠癌的术后随访具有一定的价值，由于病例数少，还需进一步研究。同时共聚焦激光显微内镜的穿透深度有限，目前还不能观察黏膜下层病变[12]。

总之，ESD具有较高一次性整块切除率和组织学治愈性切除率，是一种治疗和诊断高度可疑或早期结直肠癌病变或癌前病变的安全有效的方法。共聚焦激光显微内镜可指导靶向活检，可能对早期结直肠癌的术后随访具有一定的价值。由于本研究病例数目前较少，追踪随访还需更长时间，因此进一步研究仍在进行中。

1Gotoda T,Yamamoto H,Soetikno RM.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer.J Gastroenterol,2006,41(10):929-942.

2周平红,姚礼庆,马丽黎,等.内镜黏膜下剥离术治疗食管早期癌及癌前病变.中华消化内镜杂志，2008,25(11):570-573.

3Tanaka S,Oka S,Kaneko I,et al.Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia:possibility of standardization.Gastrointest Endosc,2007,66(1):100-107.

4Hoffman A,Sar F,Goetz M,et al.High definition colonoscopy combined with i-scan is superior in the detection of colorectal neoplasias compared with standard video colonoscopy:a prospective randomized controlled trial.Endoscopy,2010,42(10):827-833.

5张亚历.早期大肠癌内镜活检诊断标准的建议.中华消化内镜杂志,2001,18(3):135-138.

6Puli SR,Kakugawa Y,Saito Y,et a1.Successful complete cure enbloc resection of large nonpedunculated colonic polyps byendoscopic submucosal dissection：a meta-analysis and systematic review. Ann Surg Oncol,2009,16(8):2147-2151.

7Watanabe T,Sawada T,Saito Y,et al.Endoscopic treatment of colorectal cancer.Gan To Kagaku Ryoho.1995,22(2):202-208.

8Toyonaga T,Man-i M,East JE,et al.1,635 Endoscopic submucosal dissection cases in the esophagus,stomach,and colorectum:complication rates and long-term outcomes.Surg Endosc,2013,27(3): 1000-1008.

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10 AL-Kawas FH.Detecting recurrence after EMR of colon neoplasia: is confocal laser endomicroscopy the answer?Close but no cigar! Gastrointest Endosc,2012,75(3):534-536.

11 Kiesslich R,Burg J,Vieth M,et al.Confocal laser endoscopy for diaognosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo. Gastroentero1ogy,2004,127(3):706-713.

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Endoscopic submucosal dissection for highly suspicious colorectal cancers or lesions and the value of con-focal laser endomicroscopy in the follow-up

SHAO Lan,YUE Hui,PENG Hu-ping,LI Qing-feng,XU Sheng-hao,HE Feng-jian,WANG Wei-fei,LONG Pei-qi,Chen Pei-sheng.Department of Gastroenterology,The Third Affiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510630,China

ObjectiveThe aim of this study was to explore the efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection（ESD）for treatment and diagnosis of highly suspicious or early colorectal cancer（ECC）and precancerous lesions,and to evaluate the diagnostic significance of en bloc resection and the value of confocal laser endomicroscopy in the follow-up．Methods Nineteen patients underwent ESD for endoscopic highly suspicious or clear ECCs and precancerous lesions.For these patients,en bloc resection rate,histological curative resection rate,complications were evaluated,relevant detection rate of postoperative en bloc resection rate with preoperative endoscopic biopsy were compared,and the follow-up by confocal laser microscopy was conducted 1 month and 3 month after operation.Results En bloc resection rate of 19 lesions was 94.7%(18/ 19),histological curative resection rate was 84.2%(16/19).The mean size was(2.3±0.5)cm,and the mean operative time was(70±19.4)minutes.Two cases suffered abdominal pain,and 1 case developed delayed bleeding which was successfully stopped by endoscopic hemostatic clip.Postoperative histopathological examina－tions confirmed that the lesions included 7 intramucosal carcinomas,10 precancerous lesions,and 2 submucosal carcinoma.Submucosal carcinomas were resected by surgery operation,and both the lateral and basal margins of the specimens were free of tumor cells,and no surrounding lymph node metastasis was noted.The average follow-up time was(24.6±8.0)months,and no residual local recurrence and metachronous lesions occurred.Seven cases of intramucosal cancer were guided to have a recheck by confocal laser microscopy endoscopy in 1,3 months after operation which confirmed no residual or recurrence lesions.Histopathological diagnosis of en bloc tissues by ESD in 19 lesions was 100%,significantly higher than 57.9%of the preoperative biopsy(P<0.01).Conclusion ESD is a safe and effective method for diagnosis and treatment of highly suspicious or early colorectal cancer and precancerous lesions.Confocal laser endomicroscopy might have an important role in the postoperative follow-up of early colorectal cancer.

Endoscopic submucosal dissection;Early colorectal cancers;Precancerous lesions;Confocal laser endomicroscopy

2014-03-24）

（本文审编：张振书）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.005

510630南方医科大学第三附属医院消化内科

岳辉,E-mail：yh12070430@vip.sina.com

广州市医药卫生科技项目（201102A213070）；广州市天河区科技计划项目（104KW160）