BMI对微通道经皮肾镜取石术临床疗效的影响

徐伍军 李志刚 郝建明

衡阳市中医医院泌尿外科，湖南 衡阳 421001

BMI对微通道经皮肾镜取石术临床疗效的影响

徐伍军 李志刚▲郝建明

衡阳市中医医院泌尿外科，湖南 衡阳 421001

目的探讨体重指数（Body Mass Index，BMI）对微通道经皮肾镜取石术临床疗效的影响。方法前瞻性收集2010年5月～2013 年12月入住我科且实施微通道经皮肾镜取石术患者160例，根据患者的体重指数分为正常组和肥胖组，统计分析两组患者的临床疗效。结果正常组和肥胖组患者性别、年龄、术中出血量、结石位置、住院时间、术后并发症均无统计学差异（P＞0.05）；肥胖组的手术时间明显长于对照组（P＜0.01），术后结石清除率低于对照组（P＜0.05）。结论BMI＞30患者实施微通道经皮肾镜取石术是一种安全、可行的处理方法，但是术中应注意加强监护及术后残留结石的处理。

上尿路结石；肥胖；体重指数；微通道经皮肾镜取石术

肥胖及其相关疾病日益成为全球的流行趋势，肥胖症患者与日俱增。参照世界卫生组织的定义[1]，采用体重指数（Body Mass Index，BMI）＞30为肥胖。据调查，20世纪90年代末，我国肥胖症发生率接近10%[2]，且24小时尿液成石危险因素研究显示[3]，98%的肥胖患者至少存在一种尿液成分异常，80%的肥胖患者存在三种以上尿液成分异常。肥胖易诱发多种慢性疾病，如糖尿病、缺血性心肌病及泌尿系感染等，给手术处理上尿路结石带来了困难。本研究根据患者的体重指数分为两组（正常组和肥胖组），比较两组患者实施微通道经皮肾镜取石术（Minimally-access percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

前瞻性收集2010年5月～2013年12月入住我科且实施微通道经皮肾镜取石术患者160例，根据患者的体重指数（BMI）分为正常组和肥胖组。术前通过腹部平片或CT获得结石大小、结石面积（结石面积=长×宽×0.25×π）、结石位置等患者资料，见表1，两组患者的一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

患者硬膜外麻醉成功后，取截石位，运用肾镜或输尿管镜，在导丝引导下向患侧逆行插入Fr4/Fr5输尿管导管，成功后改俯卧位，腹部垫枕使腰背呈一平面，常规消毒铺巾。逆行注射造影剂充盈肾收集系统，在X线/B超定位下，以18G（Cook，美国）肾穿刺针穿刺目标肾盏。穿刺成功后，将斑马导丝经针鞘置入集合系统，退出针鞘，使用筋膜扩张器自Fr8以Fr2递增依次扩张通道至Fr16/Fr18，留置Fr16/Fr18的peel-away鞘（cook，美国），建立经皮肾取石通道。引入Fr8/9.8输尿管硬镜/肾镜（wolf，德国），灌注泵冲洗，保持手术视野清晰，气压弹道/钬激光碎石，术中利用异物钳钳取及配合灌注泵的脉冲水流冲洗出碎石。术中X线/B超了解结石残留情况，必要时穿刺建立第二通道，清理残留结石，必要时三通道。术毕常规放置Fr14/Fr16造瘘管。

表1 两组患者的一般临床资料

表2 两组MPCNL术后效果

1.3 疗效评价

拔除双J管1个月后腹部平片显示无残石或结石残块≤4 mm，且无临床症状（静默结石）视为碎石成功。

1.4 统计学方法

2 结果

两组间术后情况见表2。两组间术后输血率、住院时间、术后并发症发生率均无统计学差异（P＞0.05），正常组的一期结石清除率高于肥胖组（P＜0.05）、而其手术时间明显短于肥胖组（P＜0.01）。两组患者均痊愈出院。

3 讨论

目前治疗上尿路结石常用的微创外科治疗方法主要有体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）、经尿道输尿管镜碎石术（transurethral ureteroscope lithotripsy，URL）、MPCNL，但对输尿管上段结石的治疗应首选何种治疗方式，仍存在较大争议。ESWL因具有粉碎输尿管上段结石且并发症少的特点，曾被认为是治疗输尿管上段结石的首选，但临床上常受结石定位、结石的大小及理化性质、结石停留部位的炎症反应、瘢痕或息肉包裹等因素的影响而导致碎石效果不理想。URL治疗上尿路结石由于结石本身位置的特殊，术中易发生结石返回肾内，需要留置输尿管内支架接受体外冲击波碎石术。由于输尿管硬镜的口径是逐渐增粗的，输尿管上段结石位置较高，同时伴有输尿管炎症水肿等病变，术中易出现输尿管镜嵌顿，强行操作可能会造成输尿管撕脱，可见URL治疗上尿路结石存在一定的安全隐患。MPCNL对于上尿路结石合并肾积水的治疗效果明显。国外报导[4]，MPCNL治疗输尿管上段结石碎石成功率可达90.9%，但MPCNL因须穿过肾脏组织，操作复杂，手术创伤较大，术中术后存在大出血、血气胸、脓毒症及周围组织损伤等可能，严重者需行肾切除甚至导致患者死亡。由于肥胖患者多合并呼吸及心血管系统疾病，较难耐受俯卧位，术中也容易出现呼吸或心血管系统并发症，手术风险极大；并且对于过度肥胖患者实施MPCNL，还需采用加长至27 cm的Amplatz鞘；同时，由于肥胖患者的躯干组织厚度增加，在X线定位下影像可能相对模糊，需要调节曝光参数或者增加造影剂浓度，B超定位时，过多的脂肪可能对定位造成一定影响；由于肥胖造成经皮肾通道长度增加，可能减慢灌注冲洗及取石的速度，也存在通道丢失的风险，手术时间也相对增加。本研究发现，肥胖组患者较正常组手术时间延长，结石清除率降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。Fuller等[5]通过3 709例行MPCNL手术不同BMI的患者亦发现，肥胖患者术后结石清除率低，再次手术风险增加。目前多数学者认为，肥胖对MPCNL术后并发症方面影响极少。Bagrodia等[6]研究表明，对于实施MPCNL的不同BMI患者，在术后并发症发生率方面无明显差异；Igorsergeyev等[7]研究发现，较正常BMI患者，肥胖患者在MPCNL术后的结石清除率、术后并发症发生率等方面亦无明显差异。本研究结果也表明，两组术后并发症的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，BMI对MPCNL临床疗效的影响主要表现为手术时间相对较长，一期清石率相对较低，但是并不增加手术并发症的发生，仍然为一种安全、有效、可行的手术方式。因此，需要加强患者术中的监护及术后残留结石的处理。

[1]Stevens J, Cai J, Pamuk ER, et al. The effect of age on the association between body-mass index and mortality[J]. N Engl J Med, 1998, 338(1): 1-7.

[2]戴奇山, 何朝晖, 何永忠, 等. 经皮肾微造瘘治疗肥胖患者上尿路结石[J].广州医学院学报, 2006, 34(3): 44-46．

[3]Duffey BG, Pedro RN, Kriedberg C, et al. Lithogenic risk factors in the morbidly obese population[J]. J Urol, 2008, 179(4): 1401-1406.

[4]Cengiz K, Berkan R, Mirze B, et al. Efficacy of a percutaneous antegrade approach for the treatment of large upper ureterm stones: single center experience[J]. Turkish J Urol, 2011, 37(3): 210-216.

[5]Fuller A, Razvi H ,Denstedt JD, et al. The CROES percutaneous nephrolithotomy global study: the influence of body mass index on outcome[J]. J Urol, 2012, 188(1): 138-144.

[6]Bagrodia A, Gupta A, Raman JD, et al. Impact of body nlass index on cost and clinical outcome after pereutaneous nephrostolithotomy[J]. Urology, 2008, 72(4): 756-760.

[7]Sergeyev I, Koi PT, Jacobs SL, et al. Outcome of percutaneous surgery stratified according to body mass index and kidney stone size[J]. Surg Laparose Endosc Percutan Tech, 2007, 17(3): 179-183．

The Effect of BMI on the Clinical Efficacy of Minimally-access Percutaneous Nephrolithotomy

XU Wujun LI Zhigang▲HAO Jianming Department of Urology, The Traditional Chinese Medicine Hospital of Hengyang, Hengyang Hunan 421001, China

ObjectiveTo investigate the effects of BMI on the clinical efficacy of Minimally-access Percutaneous Nephrolithotomy.Methods160 patients treated with Mini-PCNL were divided into the control group and obesity group according to the body mass index. The clinical efficacy of two groups were compared.ResultsThere were not significantly statistical differences in sex, age, blood loss, stone position, hospital stays and postoperative complication between the two groups (P＜0.05). The operative time in obesity group was longer than that in control group (P ＜0.01). The stone-free rate in obesity group was lower than that in control group (P＜0.05).ConclusionThe Mini-PCNL in obese patients is a safe and feasible method, but strengthening monitoring and postoperative residual stone processing should be pay more attention.

Upper-ureter calcul, Obesity, Body mass index, Mini-PCNL

R69

B

1674-9308（2014）03-0001-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.001

▲通讯作者：李志刚，E-mail：lzg8879342@163.com