手法复位夹板外固定与切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效比对

黎虞明 汤湛波 廖小明 翟岳洪 朱茂军

肇庆市鼎湖区人民医院外科，广东 肇庆 526070

手法复位夹板外固定与切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效比对

黎虞明 汤湛波 廖小明 翟岳洪 朱茂军

肇庆市鼎湖区人民医院外科，广东 肇庆 526070

目的探讨手法复位夹板外固定与切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效，为临床提供优选方法。方法对我院自2008年1月～2013年2月收治的47例各型跟骨骨折患者进行回顾性分析，其中27例采用手法复位夹板外固定（保守组），20例采用切开复位钢板内固定（手术组），比较治疗效果并进行评估。结果47例患者全部获随访，随访时间12～30个月，平均随访19.6个月，采用Maryland足部功能评分标准进行评价，保守组优良率为77.8%，手术组优良率为85.0%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论两种治疗方法各有优缺点，但疗效无明显差别，因此跟骨骨折治疗要结合临床个性化特点选择治疗方法，以消除关节面的不平整和恢复Bolher角、Gissane角为目的，最大可能地恢复足踝关节功能。

跟骨骨折；手法复位；夹板外固定；切开复位；钢板内固定

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%，多数由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致[1]。绝大多数跟骨骨折为粉碎性，并且累及关节面，常导致关节面的不平整、Bolher角和Gissane角变小，其治疗目前还是一个难题。本文回顾性分析2008年1月～2013年2月在我院采用手法复位夹板外固定或切开复位钢板内固定治疗的47例跟骨骨折患者资料，行疗效比对。报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

47例跟骨骨折患者中，男32例，女15例；年龄9～76岁，平均38.4岁。其中44例为闭合性骨折，3例为开放性骨折，全部为单侧新鲜骨折。术前X光及CT检查，关节外骨折6例，关节内骨折41例，根据Sanders关节内骨折分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例，Bolher角缩小10°～15°不等，Gissane角范围81°～115°不等。

1.2 分组方法

根据临床经验，跟骨骨折容易手法复位夹板固定者及患者拒绝手术者列为保守组，即手法复位夹板外固定组；其余为手术组（含3例开放性骨折），即切开复位钢板内固定组。

1.3 治疗方法

保守组27例：患者平仰卧位，患肢自然放松，跟骨骨膜下局麻，小腿下方放置15 cm高的软枕，术者双手十指交叉，将患足跟部间置于两手掌间，两手掌用力向跟骨挤压，与此同时，助手双手握紧患足伸屈踝关节5～8次，然后术者一手握足使踝关节被动跖屈，另一手将跟骨结节卡在拇指与食指之间用力向下推。经过手法复位，Bolher角和Gissane角改善，关节面不平整消除，跟骨横径、高度恢复。然后放置棉垫，以两块可塑性弧形夹板超踝关节固定，夹板头部行“8”字包扎。固定期间行足趾及膝关节功能锻炼，6周后可拆除夹板，锻炼踝关节。手术组20例：开放性骨折待伤口愈合后再手术，麻醉后，做跟骨外侧切口，切皮时不用电刀，不行皮下分离，并保护好腓骨肌腱和腓肠神经，首先，在跟骨结节处穿入一直径2.5 mm克氏针帮助牵引，撬起塌陷的跟骨关节面，以恢复关节面的平整及改善Gissane角，至正常位置后，植骨保持复位，以骨刀及克氏针撬拔跟骨结节恢复Bohler角，通过直视下复位恢复跟骨体的宽度、高度，采用克氏针临时固定，行跟骨C臂机透视，确认其复位良好后，行跟骨解剖钢板内固定，冲洗后关闭切口，并留置引流，术后第二天便逐渐开始功能锻炼。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义，P＞0.05为差异无统计学意义。

2 结果

所有患者骨折全部骨性愈合，47例患者全部获随访，随访时间12～30个月不等，平均随访19.6个月，通过观察患者术后Bolher角、Gissane角、跟骨关节面情况，采用Maryland足部功能评分标准[2]进行评价：总分为100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。保守组优良率为77.8%,手术组优良率为85.0%，两组差异无统计学意义（χ2=0.39，P=0.94），见表1。

表1 两组患者疗效评定比较（n）

3 讨论

3.1 跟骨为不规则的矩形体，前窄后宽，共有4个关节面，即前、中、后距下关节和跟骰关节。因为跟骨形状不规则，骨折多为粉碎性，关节面破坏严重，采取什么样的方法治疗，是骨科医生面临的一个难题，也是一个挑战。跟骨骨折取得良好临床疗效的关键在于跟距下关节面的解剖复位，跟骨宽度、高度及Bolher角及Gissane角恢复正常[3]。跟骨骨折治疗方法及适应证尚未有统一标准，其治疗方法及效果仍存在广泛的争议[4]。

3.2 采用手法复位，可以改善Bolher角和Gissane角，消除关节面的不平整，恢复跟骨横径及高度。可塑性弧形夹板超踝关节固定，夹板头部行“8”字包扎，踝关节可以早期微动锻炼，足趾可以较大幅度锻炼，减少创伤性关节炎的出现，而且利用夹板的杠杆作用及棉垫的加厚加压作用可以消除残余的移位。手法复位夹板外固定的特点是：并发症少，创伤小，费用低，住院时间短甚至可不住院，但不能完全达到解剖复位，绝大数情况下只是功能复位，踝关节功能锻炼的幅度较小，不是所有的病例都适合这种方法。

3.3 手法复位不满意时，即跟骨关节面仍不平整、Gissane角、bohler角过小，或者根据临床经验无法手法复位夹板固定时，手术切开复位内固定是唯一的选择。手术切开复位内固定治疗能早期功能锻炼，降低病残率，现已成为移位跟骨关节内骨折治疗的首选[5]。手术治疗可以达到解剖或近似解剖复位骨折块，恢复Bolher角、Gissane角和跟骨轴位角的目的，能够使跟骨后关节面光滑完整，矫正跟骨体增宽、跟内外翻等畸形，一般可取得较好的临床效果[6]。但是很多医生在手术治疗时是矛盾的，一方面是并发症，如术后感染、伤口裂开，复位不良，创伤性关节炎，另一方面，这些骨折有许多瘀斑、肿胀、水泡，增加了切开复位的风险[7]，容易引起皮瓣坏死，术后带来的并发症难以处理。切开复位钢板内固定的特点是：可以解剖复位，完全纠正关节面不平整、Gissane角、bohler角，可早期行较大幅度功能锻炼，降低病残率，但并发症多且严重，费用大，创伤大，住院时间长。

综上所述，跟骨骨折的这两种治疗方法各有优缺点，不能相互替代，笔者通过个性化选择适合患者病例特点的方法治疗，通过比对，疗效无明显差别，均能达到满意效果。因此跟骨骨折治疗要结合临床个性化特点选择治疗方法，以消除关节面的不平整和恢复Bolher角、Gissane角为目的，最大可能地恢复足踝关节功能。

[1]刘植珊，刘树清. 实用骨科学[M]. 3版. 北京：人民军医出版社，2005：806．

[2]Sanders R. Intra-articular:fraetures of the caleaneus: present state of theart.Jorthop[J]. Trauma, 1992, 6(2): 252-265．

[3]张旭光，李荣献，徐明宝，等. 跟骨骨折手术治疗[J]. 骨与关节损伤杂志，2005，10(11)：716-717 ．

[4]彭光军，王荣华，衡德峰，等. 跟骨骨折不同内固定方法治疗的比较研究[J]. 中国矫形外科杂志，2010，8(20): 1686-1688．

[5]赵志，尚希福. 跟骨骨折不同治疗方法的临床疗效观察[J]．中华全科医学，2013，11(1)：19．

[6]王志勇，王立胜. 跟骨异形钢板治疗SanderⅢ型跟骨骨折临床疗效研究[J].医学新知，2012，25(2)：16．

[7]刘建峰. 跟骨关节内骨折保守治疗与手术治疗疗效比对[J].中国实用医药，2012，7(10)：43．

R683.4

B

1674-9308（2014）03-0016-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.010