ESD治疗消化道早期癌前病变的护理干预

程红霞，喻 霜，马 俐，张 琴

(湖北医药学院附属太和医院，湖北 十堰 442000)

[通信作者] 张琴,E-mail:zhangqin686@163.com

早期消化道癌即外科切除的标本经病理检查未发现淋巴结转移的浅表癌，包括上皮内癌(原位癌)、黏膜内癌和黏膜下浸润癌[1]。对于早期消化道癌最早采用的是外科手术予以治疗，但外科手术治疗存在很多的弊端，如创伤大、风险高、并发症多等。随着科学技术的发展以及人们对肿瘤早查早治意识的提高，越来越多的消化道早期肿瘤被及早发现并在内镜下进行治疗。内镜下黏膜剥离术(ESD)自20世纪90年代末日本首先开发并应用于临床，目前在日本已作为早期癌治疗的标准方法[2-3]。近几年，我国逐步开展ESD技术，有关ESD治疗消化道早期癌前病变的报道趋于增多[4-6]，且取得很好的疗效。ESD是一种内镜微创手术，对于消化道早期癌前病变既可以诊断又可以治疗。其优点是对消化道肿瘤可以整块切除、降低消化道肿瘤复发率、减少并发症、对患者的创伤小、伤口恢复快等，并且与外科治疗的效果并无差异。无论患者的病灶位置及大小，只要无淋巴及血行浸润、转移，都可以行ESD整块切除。它被运用于消化道早期癌症、癌前病变、黏膜下肿瘤的诊断和治疗。ESD具有将大的病灶一次性全部切除、完整获得病理标本、复发率少的优点，是目前治疗消化道早期癌安全、有效的方法。但ESD不仅对医生的操作技能和治疗经验要求非常严格，而且做好术前、术中、术后的护理也很关键。现将我院2012 年进行ESD 治疗的32 例患者的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组 32例，男25例，女7例；年龄33～52岁。患者先经普通内镜检查,病理确诊发现病变,后行超声内镜及病理检查，诊断：Barrett 食管并发重度异型增生(HGD)13例，食管黏膜下平滑肌瘤8例，胃良性肿瘤6例，结肠息肉5例。

1.2方法 将内镜插入消化道病变部位，行打标定位，再次确认病变部位，在病灶边缘由注射针注入生理盐水抬高病变局部完全隆起，使病变与肌层相分离，再利用多种内镜用刀切开病变周围黏膜，沿着黏膜下层进行剥离的切除病变的一种治疗方法。

1.3结果 32例患者,有28例患者5～7 d康复出院,占88%。3例患者不同程度的出血，采用热活检钳电凝及金属夹夹闭止血，1周后出院，1例食管穿孔患者在术中用止血夹夹闭小的穿孔，结合术后禁食、静脉使用抗生素,避免了外科修补手术[7]，术后7～10 d康复出院。

2 护 理

2.1术前护理

2.1.1病情掌握 ESD在我国开展的时间较短，术前需对患者进行全面的护理评估。了解病史,如用药史、过敏史、有无烟酒嗜好，予以血常规、生化及血型检查,必须确定患者出凝血时间为正常才能进行ESD。指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予纠正后实施ESD。服用抗凝药的患者，需要心内科医师评估原发病的风险大小，并酌情停药。最重要的是确认内镜下黏膜剥离术患者适应证，术前告知患者接受ESD的风险,征得患者同意并签字。

2.1.2心理护理 手术前患者会有疑虑和恐惧感的情绪, 提前向患者介绍一下治疗的过程，使患者做好术前的准备，同时要详细介绍手术方法，包括麻醉方式及注意事项，告知患者ESD 的安全性及手术成功病例，增强患者治疗的信心,消除紧张和恐惧的情绪，配合手术治疗。

2.1.3术前准备 嘱患者手术前禁食禁水12 h，完善血型、交叉配血、血常规、出凝血时间测定、肝功能及心电图等各项检查，了解患者既往史、现病史及过敏史，并签署知情同意书，做好各项抢救措施准备。

2.2术后护理

2.2.1病情观察 绝对卧床休息，严密监测生命体征血压、脉搏、呼吸、体温的变化，尤其是体温的变化，如体温明显升高，考虑感染加重，通知医生，行对症处理。严密观察患者有无腹痛、腹胀及便血现象，注意有无出血、穿孔。避免剧烈活动，因剧烈活动可使焦痂过早脱落而出血。遵医嘱给予制酸、保护胃黏膜、止血、补液等处理。

2.2.2并发症的观察和护理 ESD虽然有很好的疗效，但其并发症也不容忽视，出血和穿孔是ESD 治疗的主要并发症。

2.2.2.1出血 术中及术后都可能发生ESD出血。①术中出血的处理：手术过程中要严密观察患者神志、呼吸、脉搏、血压等变化，如果ESD在术中出现出血现象，要先确定出血部位，采用适当的方法进行止血，止血要谨慎，不要盲目、无序地进行。进行ESD治疗时造成大量出血，不仅要用很长的时间来止血，而且如果止血失败还会危及患者的生命，因此在进行ESD手术时预防出血很重要。②术后再出血的观察与护理：手术后应密切观察患者的各项生命体征变化，做到预防和及早发现手术后的再次出血。术后再出血的预防性护理措施：一是手术后要求患者卧床休息，并且1～2周不能进行剧烈运动和重体力劳动，防止手术后出血的发生。二是患者的饮食要合理，饮食不当也可造成手术后出血，嘱患者不要过早进食和不合理进食，防止手术后出血的发生。三是手术后按医嘱给予患者应用止血药和制酸药，随时做好交叉配血及输血的准备。在对患者进行护理的过程中，应密切观察患者的神志是否正常、各项生命体征的变化、观察呕吐物及大便的颜色等以判断有无活动性出血征象。如果有活动性出血发生，应快速建立静脉通道，遵医嘱及时予以输液输血等处理，以维持有效的血容量，必要时行内镜下止血及外科手术治疗。

2.2.2.2穿孔 ①术中穿孔的处理：ESD引起的穿孔一般较小，在手术过程中能被及时发现，应用钛夹一般可以夹闭穿孔。在剥离过程中，可以反复黏膜下注射，来达到病灶与肌层分离的目的，从而降低穿孔的发生率。手术后遵医嘱给予患者应用抗生素、止血药物等治疗，并要求患者绝对卧床休息，密切观察患者腹部体征。②迟发性穿孔的观察与护理：观察患者各项生命体征的变化及有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛的表现，如果发生上述情况，应立即通知医生并行相关检查，以明确有无穿孔。穿孔后首先采取保守治疗，予以卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗生素治疗等，密切观察患者各项生命体征。必要时行外科手术治疗。本组3例出血患者表现为黏膜剥离后创面的渗血,在出血区用钛夹止血。1例穿孔，术中用止血夹夹闭小的穿孔，返回病房后经胃肠减压、抗感染、止血、补液等保守治疗后好转。其余均无并发症发生。

2.2.3饮食护理 术后禁食禁水24～72 h，如无异常，逐渐由清淡流质饮食到半流质饮食，少食多餐。饮食要好消化，避免便秘的发生，以免增加腹压，使焦痂过早脱落而出血，注意观察大便的颜色、性状，及早发现出血倾向。

2.3.4出院指导 嘱患者饮食要规律易消化，忌辛辣刺激性饮食及坚硬的食品，禁烟酒。出院后注意休息，2周内不要做剧烈的活动，继续观察有无腹痛、呕血、黑便等现象，手术后1个月进行复查，观察肿块切除的情况及创面愈合情况，以后定期复查。

3 讨 论

近年来，随着内镜设备及其相关附件的不断改进和内镜医生微创治疗技术的提高，由内镜黏膜切除术(EMR)演变出一种新技术，即ESD。ESD是指在内镜下，经黏膜下层，将早期癌肿病灶与其下正常的黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。ESD是一种微创的内镜技术，对消化道早期癌前病变可以早期发现、早期诊断、早期治愈性切除，是治疗消化道早期癌前病变的首选手段。ESD的优点：①创伤小、术后脏器功能恢复迅速，疼痛轻微且可早期离床。②在闭合条件下手术，避免开放性手术外源性因素的影响。③治疗同时可录像，为术后再治疗和学术交流提供直观的图像资料。④可整块切除范围更广的病变，并可进行病理组织学检查，评价切缘有无癌细胞残留，明确病变的性质、浸润程度、分化状态、是否存在血管及淋巴的浸润，是集治疗和诊断于一身的内镜技术，符合外科原则。由于ESD可以完整地切除较大的消化道病变，一次性地将整块病变组织送病理学检查，又可避免EMR在较大病变治疗上的局限性，即病变残留和再次复发，显示出明显的优势，而且同时具备微创治疗的优越性。国外开展ESD治疗局部消化道病变已有十多年，尤其是较大平坦病变和局限于黏膜下层的早期消化道癌，取得了很好的疗效，我国也于2006年相继开展起来，ESD是在EMR基础上发展而来的新技术，治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜黏膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。ESD扩大了普通内镜下切除的适应证，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。ESD技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。出血和穿孔作为ESD的主要并发症，在手术过程中要格外谨慎，术中的少量出血是很常见的，有时难以避免，关键如何避免难以控制的出血，在剥离过程中要有意识地发现显露的血管，主动电凝处理这些血管，可预防大的出血，充分的黏膜下注射也可降低出血的发生率。处理术中出血时，一定要保持视野的清晰，明确出血点后再采用热凝止血，穿孔与操作密切相关，充足的黏膜下注射、始终保持足够厚的液体垫、清晰的剥离视野、剥离层次始终在黏膜下层、熟知剥离刀具性能是预防穿孔的重要观念。这其中随时追加注射保持厚的液体垫最为重要，能有效预防穿孔，随着器械的改进和内镜技术的进步，穿孔发生率有下降趋势。

通过对32例早期癌、异型增生患者行内镜下黏膜剥离术,术后采取优质护理，使患者手术创伤小、痛苦小、并发症少、住院时间缩短、花费医疗费用少，从而达到根治的效果，提高生存率，使生活质量得到了提高。

[参考文献]

[1] 王国清. 内镜粘膜切除治疗癌前病变和早期食管癌[J]. 医学研究杂志,2006,35(9):3-5

[2] Kumai K. Indication of endoscopic submucosal dissection for early gastroenterological cancer：advantages and disadvantages[J]. Endooscopia Digestiva，2004，16：703-708

[3] Ono H. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J]. Chin J Dig Dis，2005，6：119-121

[4] 周平红，姚礼庆，陈巍峰，等. 内镜黏膜下剥离术治疗胃巨大平坦病变[J]. 中华消化杂志，2007，27(9)：604-607

[5] 施新岗，李兆申，徐丹凤，等. 内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌[J]. 中华消化内镜杂志，2008，25(1)：574-577

[6] 马丽黎，陈世耀，周平红，等. 内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病灶的初步评价[J]. 中华消化内镜杂志，2008，25(10)：529-534

[7] Gotoda T,Yamamoto H,Soetikno RM. Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer[J]. J Gastroenterol,2006,41(10):929-942