超声心动图对外科术前患者无症状性心肌缺血的诊断价值＊

游小均，陈 佳，张冬颖

（重庆医科大学附属第一医院心血管内科 400016）

无胸痛等心肌缺血临床症状，但有心肌缺血客观证据（心电活动、心肌血流灌注及心肌代谢等异常）的冠心病，称无症状性心肌缺血［1］。造影或尸检均证实其冠状动脉有明显狭窄病变，此类患者在行外科手术前如果未能及时发现、评估及处理，将增加围术期心血管事件发生率［2-3］。因此，寻找一种经济实用的方法，以早期发现无症状性心肌缺血，对外科择期手术患者的术前筛查有重要的临床应用价值。本文拟探讨超声心动图检查对外科术前患者无症状性心肌缺血的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2012年3月至2012年12月外科手术前疑似诊断为冠心病的患者172例，无胸闷、胸痛等主观症状，所有患者均于术前2周内完成超声心动图检查和冠状动脉造影术。排除标准：高龄（＞80岁）、急性或陈旧性心肌梗死、严重的缓慢或快速性心律失常、预激综合征、完全性左束支传导阻滞、先天性心脏病、心肌桥以及合并有其他各系统严重疾病的患者。172例患者中，男102例，女70例，年龄38～80岁，平均51．2岁。来自心胸外科81例（47．1%），普外科34例（19．8%），骨科28例（16．3%），泌尿外科17例（9．9%），神经外科5例（2．9%），妇产科2例（1．2%）和其他科室5例（2．9%）。

1．2 方法

1．2．1 分组 根据手术类型，所有患者分为心瓣膜手术组（72例）和非心瓣膜手术组（100例）。收集相关临床资料及血常规、血脂、肾功能、肌钙蛋白、N端脑钠肽前体等生化检验结果，以及心电图、冠状动脉造影和超声心动图等检查结果。在冠状动脉造影显示阳性结果患者中，根据冠状动脉病变支数将患者分为单支、双支、3支组，根据冠状动脉狭窄程度将患者分为“＜75%组”和“≥75%组”。

1．2．2 冠状动脉造影 采用荷兰飞利浦公司Allur u x Per FD10C数字减影血管造影X线片机，从多个投影角度做选择性冠状动脉造影，分别观察右冠状动脉、左冠状动脉前降支和回旋支有无狭窄和狭窄程度。本研究冠心病的诊断标准：至少1支冠状动脉血管狭窄“≥75%”或冠状动脉狭窄“≥50%”合并缺血性ST-T改变者。若患者存在多支血管病变，以狭窄程度最重的管腔纳入统计分析。

1．2．3 超声心动图 采用飞利浦En Visor超声心动图诊断系统，探头为S4-2989605344981，探头频率为变频2．5 Hz。患者取左侧卧位，分别在左室各短轴、左室长轴、心尖四腔和心尖两腔切面观察室壁运动的协调性。室壁节段运动观察采用美国超声协会推荐的16节段分段法［4］。室壁节段运动异常（RWMA）包括运动减弱、运动消失和反常运动，发现其中1项即定义为阳性。室壁运动积分指数（WMSI）的计算方法［5］：室壁运动正常计1分，运动减弱计2分，运动消失计3分，反常运动计4分，WMSI＝各节段室壁的积分之和／参与积分室壁节段数。

1．3 统计学处理 采用SPSS17．0统计软件进行分析，正态分布计量资料以±s表示，非正态分布计量资料以中位数表示，计数资料以率表示，组间差异采用One-Way ANOVA或行×列表的χ2检验，并绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 一般资料比较 非心瓣膜手术组年龄大于心瓣膜手术组（P＜0．05），该组患者合并原发性高血压、2型糖尿病的例数显著多于心瓣膜手术组（P＜0．05）。非心瓣膜手术组白细胞数、血肌酐值显著高于心瓣膜手术组（P＜0．05），两组N端脑钠肽前体值均在正常范围内，但非心瓣膜手术组N端脑钠肽前体值略高于心瓣膜手术组，差异无统计学意义（P＞0．05）。心瓣膜手术组心力衰竭分级Ⅲ、Ⅳ级的例数多于非心瓣膜手术组（P＜0．05），非心瓣膜手术组入选患者多为普通外科疾病，心功能分级较心瓣膜手术组患者好。见表1。

在心瓣膜手术组RWMA阳性患者中，冠状动脉造影阳性患者共有30例（41．7%），其中单支、双支、3支组分别为8、12、10例；＜75%组、≥75%组分别为19、11例。在非心瓣膜手术组RWMA阳性患者中，冠状动脉造影阳性患者共有18例（18%），其中单支、双支、3支组分别为5、8、5例；＜75%组、≥75%组均为9例。

2．2 RWMA诊断外科术前患者无症状性心肌缺血与冠状动脉病变支数及狭窄程度的关系 心瓣膜手术组中RWMA诊断无症状性心肌缺血的准确率在单支、双支和3支组之间以及“＜75%组”和“≥75%”组之间均接近，差异无统计学意义（P＞0．05）。在非心瓣膜手术组中该准确率在双支组和“≥75%组”中较高，但差异仍无统计学意义（P＞0．05）。见表2、3。

2．3 RWMA诊断外科术前患者无症状性心肌缺血的指标分析 以冠状动脉造影结果为金标准，RWMA对心瓣膜手术组诊断无症状性心肌缺血的特异度、约登指数、假阴性率、阳性预测值高于非心瓣膜手术组，灵敏度、假阳性率、阴性预测值低于非心瓣膜手术组，见表4。RWMA诊断所有外科术前患者无症状性心肌缺血的灵敏度90．9%，特异度86．3%，约登指数0．772，阳性预测值75．8%，阴性预测值95．3%，假阳性率13．7%，假阴性率9．1%。

表1 两组患者一般资料比较

表2 RWMA诊断无症状性心肌缺血与冠状动脉 病变支数的关系

表3 RWMA诊断无症状性心肌缺血与冠状动脉 狭窄程度的关系

2．4 WMSI诊断无症状性心肌缺血的截断值及ROC曲线分析 心瓣膜手术组和非心瓣膜手术组取得最大ROC曲线下面积的WMSI分别为2．20和2．05，其对应的灵敏度分别为79．7%、75．9%，特异度分别为83．0%、67．7%，ROC曲线下面积分别为0．832、0．702，但两组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。以WMSI≥2．15为截点，诊断所有外科术前患者无症状性心肌缺血的灵敏度为76．2%，特异度为75．4%，ROC曲线下面积为0．759，约登指数为0．516。

2．5 一致性检验 本研究中RWMA的总体变异系数为4．1%，WMSI的总体变异系数为8．2%，各超声医师的检查结果具有较高的一致性。

表4 RWMA诊断外科术前患者无症状性心肌缺血的指标（%）

3 讨 论

无症状性心肌缺血因症状缺如漏诊率高，临床工作中外科术前患者若患有无症状性心肌缺血会增加围术期心血管事件风险，术前及早、准确发现无症状性心肌缺血显得尤为重要［6］。冠状动脉造影是确诊冠心病的金标准，但因费用较高、有创、检查过程复杂而不利于术前患者的筛查。超声心动图可以克服以上缺点，在诊断无症状性心肌缺血方面有一定的优势，但其在术前患者无症状性心肌缺血的筛查价值尚未见报道。

负荷超声心动图如运动试验或多巴酚丁胺负荷试验可造成心肌耗氧量的绝对增加，加重RWMA，从而提高诊断的灵敏度和特异度［7-9］，但目前该方法在我国开展较少且具有一定的风险，并不适合术前患者无症状性心肌缺血的筛查。近年来，斑点追踪技术和面积应变技术发展迅速，前者可为RWMA提供客观的定量指标，后者可以区分心肌主动运动和被动牵拉运动，二者可以有效弥补超声心动图传统指标的不足，具有较好的应用前景［10-11］。但遗憾的是，该技术目前仅在我国少数高水平医院开展，应用于术前患者的常规检查还尚待时日。本研究主要观察了普通超声心动图中的指标RWMA和WMSI对于外科术前患者无症状心肌缺血的诊断价值。RWMA是超声心动图评价心肌缺血的重要指标，判断方法简便，临床应用广泛。但其不足之处在于对室壁节段运动的判断较为主观，对于缺血面积和缺血程度也无法量化。WMSI通过对心室壁进行分段并对各节段运动程度进行半定量分析，可反应局部心肌的舒张、收缩状况，对缺血判断更为精确，但计算方法较为繁琐。两个指标各有所长，联合应用价值更大。本研究显示，此二者诊断外科术前患者无症状心肌缺血均具有较高的灵敏度和特异度。

心脏瓣膜病变常常会引起瓣膜结构、功能以及心室结构的异常，是否会影响声学检查对室壁运动的观察尚不明确，为探究心瓣膜疾病对超声心动图检查效果的影响，本文按手术类型分为心瓣膜手术组、非心瓣膜手术组，分别观察了超声心动图对两组无症状性心肌缺血的诊断价值。结果显示与非瓣膜手术组相比，RWMA对心瓣膜手术组的特异度更高，而灵敏度较低，提示心瓣膜疾病在影响了患者的心肌结构和血流运动之后会影响超声医师对室壁运动的判断，需要引起重视。国外有研究显示，RWMA会随着冠脉病变的严重程度而明显［12］，但在本研究中没有类似的发现。

本研究的主要不足之处在于研究为单中心、小样本的研究，未考虑到不同级别医院超声医师的实际操作水平对研究结果的影响，而本研究中施行超声心动图检查者均为三甲医院从事心脏彩超的专业医师，均具有丰富临床经验。以上因素有可能高估了超声心动图对术前患者无症状性心肌缺血的诊断价值，需要多中心、大样本研究来证实。

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