牙冠延长术中牙根暴露量对患牙远期疗效的影响＊

2014-03-04韦纪英邢向辉

重庆医学 2014年9期

陈芳，韦纪英，张君，邢向辉

（1．遵义医学院附属口腔医院修复科，贵州遵义563003；2．第四军医大学口腔科，西安710032）

牙冠延长术是临床口腔科中较为常见的牙周成形手术，其通过降低龈缘位置、去除牙槽骨来恢复牙冠的生物学宽度与长度，在保证牙周健康的前提下解决了口腔颌面部美学与修复的问题［1-2］。临床工作中由于各类原因而造成的牙冠过短十分常见，而随着牙髓治疗技术的高速发展，即使是发生严重缺损的残冠，在经过完善的根管治疗后，也能够长期保留［2］。虽然人工假体技术在临床也较为常见，但自体牙天然独特的生物学特性及神经感知能力是任何假体所无法替代的，故牙冠延长术对于保证患者术后的生活质量也有着重要的意义［3］。本研究通过观察不同牙位、牙根暴露量下的手术疗效，探讨分析了牙冠延长术中牙根暴露量对患牙远期疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料选取2010年8月至2012年10月于遵义医学院附属口腔医院接受牙冠延长术的110例患者。纳入标准：（1）不合并高血压、糖尿病等系统或慢性疾病；（2）牙冠延长术前已完善根管治疗，牙根的长度与形态均符合牙冠延长术的修复条件；（3）患牙无明显牙龈炎性反应，无分叉病变，附着龈宽度大于3 mm，松动度小于1°；（4）患者均自愿签署书面知情同意书，并经该院伦理委员会审核通过。所有患者男58例，女52例；年龄20～52岁，平均（36．7±5．9）岁，共142颗患牙，其中前牙66颗，前磨牙46颗，磨牙30颗。将所有患牙分为观察组与对照组，两组前牙、前磨牙、磨牙3个牙位的患牙均为33颗、23颗及15颗。

1．2 方法

1．2．1 治疗方法所有患者术前均将不良修复体拆除，并对术中的去骨量、龈缘根向复位的程度及术后龈缘所在的位置进行全面的评估，根据牙龈的切除量设计手术切口。手术于局部浸润麻醉下进行，采用记号镊对切除的位点进行标记。作内斜切口后，采用斧形刀与柳叶刀将应去除的牙龈组织切除，将黏骨膜瓣翻开，充分暴露颊舌侧的牙槽嵴。行龈下根治与根面平整，将肉芽组织刮除后用球钻去除部分骨组织，确保牙槽嵴顶与拟定冠修复体之间的距离为3 mm。将牙根表面残留的牙周膜纤维去除，观察组术中的牙根暴露量为3 mm，对照组为4 mm。对牙龈的外形及厚度进行修整，冲洗后将龈瓣复位于牙槽嵴顶的同一水平，缝合后置牙周塞剂，术后1周拆线并将牙周塞剂去除，术后1个月行修复体固定修复，见图1。

图1 患牙手术效果图

1．2．2 评价标准于术前、术后3个月及术后1年分别测定所有患者患牙的牙齿松动度、出血指数、牙周袋指数及附着丧失［4-5］。牙齿松动度的测量采用Periotest动度仪进行，出血指数、牙周袋深度及附着丧失的测量采用Florida探针进行。

1．3 统计学处理采用SPSS16．0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，检验水准为α＝0．05，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组手术前后牙齿松动度的比较对照组术后3个月前牙的松动度要明显高于观察组（P＜0．05），两组其余患牙手术前后松动度比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

2．2 两组手术前后出血指数的比较观察组术后3个月前牙、前磨牙及磨牙的出血指数要明显高于对照组（P＜0．05），两组其余时间患牙的出血指数比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

2．3 两组手术前后牙周袋深度的比较两组所有患牙术后牙周袋深度均小于术前（P＜0．05），且两组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表3。

2．4 两组手术前后附着丧失的比较两组所有患牙术后附着丧失均少于术前（P＜0．05），且两组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表4。

表1 两组手术前后牙齿松动度的比较（±s，°）

a：P＜0．05，与术前比较。

组别前牙（n＝33）术前术后3个月术后1年前磨牙（n＝23）术前术后3个月术后1年磨牙（n＝15）术前术后3个月术后1年观察组 7．68±0．35 7．74±0．32 7．70±0．34 7．42±0．28 7．49±0．36 7．48±0．35 7．68±0．35 7．82±0．57 7．74±0．41对照组 7．72±0．29 10．54±0．49 a 7．73±0．40 7．51±0．33 7．54±0．39 7．55±0．29 7．70±0．23 7．79±0．60 7．76±0．58 t 0．506 27．484 0．328 0．997 0．452 0．739 0．185 0．140 0．109 P 0．615 0．000 0．744 0．324 0．654 0．464 0．855 0．88 9 0．914

表2 两组手术前后出血指数的比较（±s）

a：P＜0．05，与术前比较。

组别前牙（n＝33）术前术后3个月术后1年前磨牙（n＝23）术前术后3个月术后1年磨牙（n＝15）术前术后3个月术后1年观察组 1．03±0．69 1．84±0．53 a 0．99±0．51 0．96±0．45 1．85±0．27 a 0．88±0．40 1．03±0．39 1．73±0．41 a 1．06±0．47对照组 0．98±0．72 0．95±0．54 1．01±0．62 0．99±0．54 0．83±0．41 0．91±0．50 1．10±0．71 1．05±0．36 1．02±0．41 t 0．288 6．757 0．143 0．205 9．965 0．225 0．335 4．827 0．248 P 0．774 0．000 0．887 0．839 0．000 0．823 0．740 0．00 0 0．806

表3 两组手术前后牙周袋深度的比较（±s，mm）

a：P＜0．05，与术前比较。

组别前牙（n＝33）术前术后3个月术后1年前磨牙（n＝23）术前术后3个月术后1年磨牙（n＝13）术前术后3个月术后1年观察组 2．78±0．69 1．63±0．51 a 1．72±0．62 a 2．78±0．46 1．69±0．28 a 1．84±0．47 a 2．36±0．41 1．82±0．39 a 1．84±0．41 a对照组 2．84±0．83 1．74±0．63 a 1．81±0．68a 2．88±0．71 1．77±0．35 a 1．93±0．55a 2．49±0．52 1．89±0．33 a 1．87±0．38a t 0．319 0．780 0．562 0．567 0．856 0．597 0．760 0．531 0．208 P 0．751 0．439 0．576 0．574 0．397 0．554 0．453 0．60 0 0．837

表4 两组手术前后附着丧失的比较（±s，mm）

a：P＜0．05，与术前比较。

组别前牙（n＝33）术前术后3个月术后1年前磨牙（n＝23）术前术后3个月术后1年磨牙（n＝15）术前术后3个月术后1年观察组 1．91±0．57 0．82±0．47 a 0．69±0．38 a 1．88±0．49 0．86±0．31 a 0．92±0．45 a 1．59±0．35 0．84±0．57 a 0．92±0．43 a对照组 1．89±0．26 0．85±0．39 a 0．75±0．42 a 1．91±0．56 0．88±0．37 a 0．95±0．53 a 1．64±0．28 0．90±0．61 a 0．94±0．38 a t 0．183 0．282 0．609 0．193 0．199 0．207 0．432 0．278 0．135 P 0．855 0．779 0．545 0．848 0．843 0．837 0．699 0．78 3 0．894

3 讨论

随着牙周病学的高速发展，牙周外科手术除了能够治愈牙周疾病、保护健康的牙周组织之外，还能够用于美容及修复［4-6］。牙冠延长术的主要目的是通过去除部分牙槽骨以恢复牙冠的正常生物学宽度，并实现患齿的美学修复。生物学宽度这一概念所涉及的口腔解剖结构主要是牙槽嵴顶冠方附着于根面的结缔组织及结合上皮，其值是不会随着牙槽嵴顶的位置的改变而发生改变的，故手术过程中常通过移动牙龈结合上皮的位置、降低牙槽嵴顶的位置来达到延长临床牙冠长度，最终在断面的根方对生物学宽度进行重建［7-9］。

在进行牙冠延长术前，几乎所有临床医师都会对手术治疗的必要性进行全面的评估，这主要是因为手术适应证的把握对于手术最终的临床疗效有着重要的影响［10］。手术的实施必需要建立在牙周健康的前提之下，过度磨耗或炎性反应所造成的冠短常常不在牙冠延长术的适应证之中。对于存在不良修复体的患者，应对牙齿的形态、大小及其与邻牙的位置进行评估，且术前应将不良修复体拆除。而对于手术中的牙根暴露量，目前存在着较多的分歧。大部分学者认为应将牙根暴露量控制在3～5 mm，少部分学者则认为5 mm的暴露量才能够满足手术的要求［11］。我国学者大部分认为4 mm左右的牙根暴露量更有利于提升手术的疗效［12］。本研究对所有的患牙采取了3 mm与4 mm两种暴露量，结果显示对照组术后3个月前牙的松动度要明显高于观察组（P＜0．05），这可能与手术中骨量的去除偏多导致了牙根的支持在术后短期内不够有关［13］。而随着时间的延长，两组松动度比较，差异无统计学意义（P＞0．05），提示牙根暴露量为4 mm时，术后牙根的支持力会随着骨改建逐渐恢复正常。但若将暴露量定位5 mm，则患牙由于缺少牙根组织的支持而发生松动的风险会进一步增加，同时术后的根冠比例也无法确保，故在实际的临床工作中较少采取5 mm的牙根暴露量。本研究结果还提示，观察组术后3个月前牙、前磨牙及磨牙的出血指数要明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），但两组其余时间患牙的出血指数比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。这主要是由于牙根暴露量为3 mm时，术中的去骨量较少，术后牙龈会受到烤瓷冠肩台的刺激而发生出血［13］，但通过术后的门诊随访及复查复治，这样的情况也会得到明显的改善。除此之外，观察组与对照组所有患牙术后牙周袋深度及附着丧失比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），提示两种暴露量均能够获得较好的牙周疗效及稳定性。但对于前牙而言，3 mm的牙根暴露量能够获得更好的美观效果，对术后患者的生活质量也有一定的益处。

综上所述，3 mm与4 mm的牙根暴露量均能够在牙冠延长术中获得良好的临床疗效，但从美观角度出发，前牙的牙根暴露量应取3 mm。

［1］高燕，杨金玲，吕陶红，等．暂时封固对根管治疗牙冠方微渗漏影响的体外研究［J］．中华口腔医学研究杂志：电子版，2010，4（3）：268-274．

［2］Goyal MK，Goyal S，Hegde V，et al．Recreating an esthetically and functionally acceptable dentition：a multidisciplinary approach［J］．Int J Periodontics Restorative Dent，2013，33（4）：527-532．

［3］朱丽红，刘文芳，马丽辉，等．前牙不良冠修复所致牙周病的临床治疗评价［J］．口腔医学研究，2010，26（3）：391-393．

［4］雷琼，陈燕．改良牙冠延长术与正畸牵引加牙冠延长术治疗上前牙龈下牙体缺损的疗效比较［J］．四川医学，2012，33（1）：58-60．

［5］任国亨，赵溪达．不同牙根暴露量牙冠延长术对不同牙位疗效研究［J］．中国实用口腔科杂志，2012，5（5）：310．

［6］Malkinson S，Waldrop TC，Gunsolley JC，et al．The effectof esthetic crown lengthening on perceptions of a patient′sattractiveness，friendliness，trustworthiness，intelligence，and self-confidence［J］．J Periodontol，2013，84（8）：1126-1133．

［7］Arora R，Narula SC，Sharma RK，et al．Evaluation of supracrestal gingival tissue after surgical crown lengthening：a 6 month clinical study［J］．J Periodontol，2013，84（7）：934-940．

［8］甄敏，胡文杰，张豪，等．改良牙冠延长术术后1至6年疗效观察［J］．中华口腔医学杂志，2012，47（4）：203-207．

［9］da Cruz MK，Martos J，Silveira LF，et al．Odontoplasty associated with clinical crown lengthening in management ofextensive crown destruction［J］．JCD，2012，15（1）：56-60．

［10］凌厉，沈晓云，徐东菁．牙冠延长术在前牙牙体缺损修复中的临床美学效果评价［J］．中华医学美学美容杂志，2010，16（4）：245-247．

［11］Bhandari S，Rajagopal P，Bakshi S．An interdisciplinaryapproach to reconstruct a fractured tooth under an intactall ceramic crown：case report with four years follow up［J］．Indian J Dent Res，2011，22（4）：587-590．

［12］Kolhatkar S，Mason SA，Janic A，et al．Surgical crownlengthening in a population with human immunodeficiency virus：a retrospective analysis［J］．J Periodontol，2012，83（3）：344-353．

［13］邓敏，陈海波，黎淑芳，等．牙半切术后固定桥修复的咀嚼功能评价［J］．中国现代医学杂志，2012，22（7）：106-108．