急诊腹腔镜阑尾胆囊联合切除术临床探讨

赵华平 汪建华 江根喜

随着腹腔镜技术的成熟、拓展，应用腹腔镜联合手术的方式解决腹腔内多脏器疾病的并存的难题已经逐步可行、可靠［1］，且疗效满意。特别是腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜阑尾切除术的成熟，临床因急性胆囊疾病合并慢性阑尾炎而施行“腹腔镜胆囊阑尾联合切除术”的方式已经很熟练。可是，在基层医院的实际临床工作中，常常遇上因急性阑尾炎而合并慢性胆囊疾病，急需要急诊手术治疗，由此开展“急诊腹腔镜阑尾胆囊联合切除术”技术，更具有临床价值。我院自2006年6月～2013年3月共收治76例急性阑尾炎合并慢性胆囊疾病的病例，均施行“急诊腹腔镜阑尾胆囊切除术”，取得良好的疗效，总结探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收治76例，男31例，女45例;年龄23～77岁，平均(40.2±2.4)岁;其中急性单纯性阑尾炎合并胆囊结石24例，胆囊息肉5例;急性化脓性阑尾炎合并胆囊结石36例，胆囊息肉6例;急性坏疽性阑尾炎合并胆囊结石3例，胆囊息肉1例;阑尾周围脓肿合并胆囊结石1例;所有胆囊病例除2例合并急性胆囊炎，74例均为慢性胆囊炎。本组病例，伴肥胖型18例［2］，并糖尿病7例，60岁以上的8 例［3］。

1.2 方法

我院收治的76例病例采用三孔法腹腔镜手术47例，四孔法腹腔镜手术25例，五孔法手术4例。常规术前不插胃管、导尿管，均行气管插管全身麻醉。

首先，患者取头高脚低20～30°，左侧斜15～20°。在脐下用气腹针建立CO2气腹，压力为12 mm水柱;并在脐下置入一个10 mm trocar，插入腹腔镜行腹腔探查，先探查并确诊了阑尾炎，再探查胆囊病，然后分析判断手术切除率，确定进一步手术方案。常规先做胆囊切除，再做阑尾切除。分别在剑突下腹白线纵行切口(我院改良的腹白线切口)置入一个10 mm trocar，右锁骨中线与脐水平线交叉点置入一个5 mm trocar，常规用电钩法或超声刀行胆囊切除，处理胆囊床，检查无异常，把已切除的胆囊放置在肝右侧膈下。改变体位，头低脚高20°，左侧斜20°。腹腔镜改从剑突下的trocar进入腹腔，另两个trocar改为阑尾切除的操作孔，这就是三孔法［4］;如果三孔操作困难，则在脐与耻骨联合连线、两髂前上棘的连线交叉点的腹白线处置入一个5 mm trocar变为四孔法;如果，还是操作困难，再在右侧麦氏点置入一个10mm trocar变为五孔法(很少应用);常规行阑尾切除。然后分别把胆囊、阑尾的标本从剑突的切口取出(因腹白线纵切口容易扩张取出)。如果阑尾化脓引起腹腔感染的严重，则右髂窝或盆腔放置腹腔引流管一根(本组病例有5例放置腹腔引流管)。检查腹腔内无异常，结束手术，处理戳口。

1.3 术后治疗

术后第1天进流食，常规静脉使用抗生素2～3 d，鼓励患者尽早离床活动，术后3～5 d出院。

2 结果

76例急性阑尾炎合并慢性胆囊疾病的患者，均施行了“急诊腹腔镜阑尾胆囊联合切除术”，仅有1例阑尾脓肿做了腹腔镜胆囊切除术，然后中转开腹行阑尾脓肿清创引流术。76例患者均治愈出院。手术时间30～100 min，平均50 min;住院4～7天，平均5.5天;术后24小时进食、水，术后48小时肛门排气或排便。所有76例患者术后均未出现出血、切口感染或脂肪液化愈合不良，粘连性肠梗阻，胆管损伤及胆瘘，阑尾残端瘘，阑尾残珠炎等并发症。

3 临床探讨

微创技术是外科发展的趋势，而腹腔镜技术是开展最早，应用最广，最成熟的微创技术。全国各大、各级医院均争相开展，但是，腹腔镜技术水平参差不一，因此，腹腔镜引发的医源性损伤等并发症也层出不穷，特别是基层一些医院的腹部外科医师缺乏应有的培训和经验。根据我院的腹腔镜临床经验总结，认为各级医院应根据自身的实际条件，临床医师的腹腔镜技术能力，逐步开展合适的腹腔镜手术，不能盲目追求微创而强行开展;特别是腹腔镜多脏器的联合手术，更需要经过严格的腹腔镜技术培训，先要具备单一脏器的腹腔镜成熟技术(如腹腔镜胆囊切除术及腹腔镜阑尾切除术)，再加上娴熟的腹腔镜操作技术，才可以尝试开展腹腔镜联合脏器手术;总之，手术是以解除疾病痛苦，避免并发症发生为目的，而后再追求微创。目前，临床上开展较多的是“腹腔镜胆囊阑尾联合切除术”;该联合术式主要解决“急、慢性胆囊病合并慢性阑尾炎”，实际临床并不常见，多半是联合施行了预防性阑尾切除;然而，实际临床上最常见的是“急性阑尾炎合并慢性胆囊疾病”，特别是县级医院;这就需要开展更有临床价值的急诊腹腔镜手术，虽然腹腔镜胆囊切除术很成熟，但是急诊腹腔镜阑尾切除术的技术更难、更高。我院自2006年6月～2013年3月共收治76例急性阑尾炎合并慢性胆囊疾病，均施行“急诊腹腔镜阑尾胆囊联合切除术”，取得良好的疗效，总结探讨如下。

3.1 急诊阑尾胆囊联合手术的优势

“急诊腹腔镜阑尾胆囊联合切除术”不仅拓展了腹腔镜的操作技术，而且充分展现了该联合手术的临床价值和优势:①通过一次手术、麻醉，解决了两个腹腔内脏器的疾病;既避免了两次手术的创伤，又节省了手术的费用和时间。②手术创伤小，恢复快。③手术并发症少，特别是阑尾术后的粘连性肠梗阻，切口感染，切口脂肪液化愈合不良等常见的难题(特别是伴肥胖型、糖尿病的患者)。④不断满足了群众日益增长的健康需求。

3.2 急诊阑尾胆囊联合手术适应症、禁忌症

在临床工作中，不是所有的急性阑尾炎合并慢性胆囊疾病的患者都能做急诊腹腔镜联合手术，严格掌握适应症和禁忌症很关键。“急诊腹腔镜阑尾胆囊联合切除术”的适应症:①首先要具备腹腔镜的良好设备，然后拥有成熟的腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜阑尾切除术的技术;②急性单纯性阑尾炎合并胆囊结石、胆囊息肉等慢性病;③急性化脓性阑尾炎合并胆囊结石、胆囊息肉等慢性病;④部分急性坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔(阑尾根部组织较好)合并胆囊结石、胆囊息肉等慢性病;⑤急性阑尾炎合并部分急性结石性胆囊炎。禁忌症:①阑尾脓肿合并胆囊疾病;②急性坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔，而阑尾根部组织坏死、溃烂，腹腔镜下很难处理的那部分病人合并胆囊疾病;③胆囊肿瘤合并急性阑尾炎;④部分胆囊颈部结石嵌顿及胆囊冰冻三角难以分离的胆囊病合并急性阑尾炎。

3.3 手术操作探讨

“急诊腹腔镜阑尾胆囊联合切除术”是临床最适用的腹腔镜多脏器联合手术的方式，手术操作可行、可靠;现就该项手术探讨如下:

3.3.1 腹壁穿刺孔的选择 初始阶段可以选择五孔法［5］或腹腔镜辅助(阑尾通过穿刺孔拖出腹腔到腹壁外切除)手术，操作方便，容易开展;常用的是三孔法［6］或四孔法［7］，成熟阶段既要完成联合手术，又要减少切口创伤的最好方式。慎用两孔法［8］和经脐单孔腹腔镜［9］，条件要求更高、技术要求更难，不宜推广应用。

3.3.2 建立气腹后，先探查阑尾情况并进一步确诊，再检查胆囊切情况，然后确定联合手术方案。

3.3.3 阑尾位置的多变，造成阑尾的寻找不同路径;常规沿着升结肠带寻找，另外根据阑尾位置，可根据以下几种类型寻找:①回肠前位，0～3点位置，阑尾尖端向左上;②盆位，相当3～6点;③盲肠后位，相当9～12点，在盲肠后方，甚至位与腹膜后，手术显露和切除有一定难度;④盲肠下位，相当6～9点;⑤盲肠外侧位，相当9～10点;⑥回肠后位，相当0～3点;⑦异位阑尾，左上腹，左下腹，右上腹等。3.3.4 阑尾系膜及阑尾动脉的处理 分离系膜时可用电钩、分离钳或超声刀;阑尾动脉的处理可超声刀处理，但常用钛夹、可吸收夹，或Hem－o－lok夹，也可用缝合线结扎。3.3.5 阑尾残端的处理 阑尾残端在距根部约0.5 cm处可用双钛夹、可吸收夹或Hem－o－lok夹闭合;也可用缝合线缝扎或结扎残端;残端可不消毒，给于适当烧灼处理;残端可不包埋，也可做“8”缝合或荷包缝合包埋。

3.3.6 胆囊切除术的操作要点［4］正确辨认和正确处理Calot三角，是腹腔镜胆囊切除术成功的关键。在手术操作过程中应做到:①首先要确认胆囊壶腹，此为解剖胆囊三角的关键点，操作中要紧靠胆囊壶腹及胆囊壁进行。②找准胆囊三角之间的间隙，逐步分离出壶腹部，然后向下分离并找到胆囊管，确认无误后再充分游离胆囊前﹑后三角内的组织，如果解剖困难，不必强求完全解剖出胆囊管，以免损伤肝外胆管，导致严重的手术并发症。③手术中精细解剖Calot三角是腹腔镜下处理困难胆囊切除术成功的关键，也是预防周围脏器损伤的基础。分离Calot三角最好能见到肝总管﹑胆囊管﹑胆总管及胆囊壶腹，如不能看到上述结构，必须充分游离胆囊管及壶腹四周，然后所见管道可能是胆总管及胆囊动脉。④如果胆囊肿大，且张力高，影响手术操作，可于胆囊底部电切减压后再解剖胆囊三角行胆囊切除。⑤如胆囊壁水肿严重及胆囊三角区脂肪堆积，分离时创面渗血较多，影响了术野清楚，可用冲洗吸引杆边吸引边游离，也可以用分离钳将脂肪组织扯掉，既不影响手术进行，也不会损伤周围脏器。⑥切胆囊时应在浆肌层下的间隙进行剥离，特别注意在剥离胆囊壁时宁浅勿深，宁伤胆囊不伤肝脏，以免引起难以控制的肝脏出血。⑦胆囊颈部结石嵌顿影响手术操作，可于胆囊底部减压或将结石挤入胆囊内。如不能挤入胆囊内，则可将胆囊颈部切开，取出结石，以利手术操作。⑧如遇胆囊三角成冰冻样改变，腹腔镜下处理极其困难时，应果断中转开腹，否则容易造成医源性损伤带来的严重后果。

3.4 手术注意事项

“急诊腹腔镜阑尾胆囊联合切除术”在临床应用过程中，我们还应注意如下手术相关的事项:①选择合适的病例，严格把握手术适应症和禁忌症;②如果遇上腹腔镜手术操作困难，风险较大，需及时中止腹腔镜联合手术转开腹手术，手术安全第一，解决本次就诊的主要脏器疾病为主;③腹腔探查时，如果病灶感染严重，感染渗出液多，要先用吸引器吸出，避免感染扩散;术毕，根据感染情况放置腹腔引流管;④标本的取出:切除的胆囊标本可先放置肝右膈下，等阑尾切除后再分次取出;感染较重，可放置标本带取出，避免污染切口;本组病例标本均从剑突下腹白线纵切口(我院改良的切口，便于切口扩张取出)。

“急诊腹腔镜阑尾胆囊联合切除术”是可行、可靠，并发症少，有良好疗效的微创技术;特别适合在县级医院推广、应用。

［1］邓发明，吴元华，冯春武.腹腔镜在腹腔多发病灶手术中的应用［J］.中国内镜杂志，2004，10(12):103 －103，105.

［2］韩小宏，蒋建庭，李立波.肥胖女性患者腹腔镜阑尾切除术53例报告［J］.中国微创外科杂志，2010，10(1):84 －85.

［3］丘敏梅，易石坚，钟德许.老年人腹腔镜胆囊切除术的临床分析［J］.广大医药，2006，27(7):990 －991.

［4］赵华平，汪建华，程 红.改良三孔法腹腔镜胆囊切除术临床体会(附680例报告)［J］.中国临床新医学，2013，6(4):355－357.

［5］喻海峰，艾建国，陈应果.五孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术52例诊疗体会［J］.川北医学院学报，2012，27(2):174 －175.

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