冠状动脉分叉病变单支架治疗分支是否需要对吻后扩张

胡晶 综述 荆全民 审校

(沈阳军区总医院心血管病科，辽宁沈阳 110016)

冠状动脉分叉病变是指冠状动脉的主支和分支分别或同时存在严重狭窄(＞70%)，包括左主干前三叉、回旋支与钝缘支、前降支与对角支、右冠状动脉远端后三叉。63%分叉病变为前降支与对角支，其次为回旋支与钝缘支和右冠状动脉远端后三叉病变[1]，欧洲分叉病变俱乐部对分叉病变定义为:冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口，该分支血管对于患者有明显的功能价值(存在大量存活心肌、与症状有关、提供侧支循环以及对左心功能有重大意义等)，在介入治疗中不能丢失[2]。

冠状动脉分叉病变在经皮冠状动脉介入治疗中占15% ～16%，发生率为10% ～30%[3]。其介入治疗会导致分支血管开口弹性回缩、斑块移位甚至术中分支濒临或急性闭塞，因而手术成功率低，并发症风险高，术后分支再狭窄率高，主要心脏不良事件和靶病变血运重建率也高。分叉病变又是介入手术后支架内血栓形成的独立危险因素，其远期安全性仍未完全解决。近年来随着药物洗脱支架的广泛使用，冠状动脉支架置入术后的再狭窄率大幅下降，但病理学提示冠状动脉分叉部位是血栓、炎症、粥样斑块的易发部位，主支置入支架后分支开口受压，影响分支血流。

1 影响分支血管的因素

主支置入支架后分支受压闭塞由多种因素影响，包括病变本身的特征、有无合并症以及支架的置入方式等，闭塞率在8.16% ～41.7%。闭塞的原因有:(1)主支置入支架后病变部位斑块受支架的挤压移位至分支开口;(2)扩张分支开口后分支发生痉挛;(3)主支置入支架后发生夹层累及分支开口;(4)术后斑块碎片堵塞分支开口或者分支开口受到支架的挤压。分支与主支形成的角度越小、直径越小，分支术中闭塞风险越高;此外术前分支开口狭窄比开口正常、术后分支高压后扩张比低压后扩张、分支发出部位的主支血管有严重狭窄(存在大的斑块负荷)比无病变更易闭塞。另外局部多支分叉并需要多支架技术或者支架重叠部位不当等操作因素也会影响分支。

2 冠状动脉分叉支架技术的选择

冠状动脉分叉病变从临床角度分为两类:分支开口正常的非真性分叉病变和分支开口狭窄真性分叉病变。此分型可以指导分叉病变术式(单支架或双支架)。真分叉病变在主支置入支架后分支受挤压闭塞风险大，可选择双支架术式;非真性分叉病变支架术后分支急性闭塞风险小，可采用单支架术式。

单支架和双支架技术各有千秋。单支架术式的缺点:分支开口受压可能发生术中濒临或急性闭塞，导丝、球囊、支架再通过主支支架网眼进入分支困难;优点:疗效可能更好(靶病变血运重建可能更低、分支再狭窄率更低)、适合于多数患者、手术时间及造影剂用量少、更经济。双支架的缺点:手术时间及造影剂用量更多、费用更高、靶病变血运重建可能更高。优点:支架完全覆盖分支开口、分支血管闭塞率低、术后即刻影像效果好。小样本随机对照研究和观察性资料几乎获得相同的结论:单纯主支置入支架，覆盖分支开口，分支血管用球囊后扩张的疗效更好，其术后重大心血管事件的发生率更低，靶血管血运重建率也更低[4]。

单支架技术只在主支置入支架，是临床上最常用、最简单的术式，适用于分支急性闭塞风险很小的病变。其操作技术为:分别送入主支和分支导丝(必要时分别预扩主支和分支狭窄病变处)，分支导丝保留，置入主支支架，必要时(分支残余狭窄较严重)将主支导丝重新穿支架网眼入分支远端，分支导丝“交换”送入主支远端，送入大小与血管和支架匹配的球囊分别扩张分支和主支，并最后完成较低压(8～10 atm)对吻扩张;造影可见主支支架扩张满意，无残余狭窄，无血栓形成及内膜撕裂，分支血管开口无残余狭窄或经扩张后开口无明显受压，无内膜撕裂及血栓形成，心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流3级即可结束，若复查造影见分支开口病变严重、后扩张欠满意[残余狭窄严重 (＞90%)或残余狭窄影响血流]、分支发生内膜撕裂、分支开口濒临闭塞，应考虑分支置入支架(即时双支架技术)。

3 单支架技术影响分支血管的可能因素

在手术中，如果主支支架覆盖分支血管开口置入后可能出现:(1)支架挤压斑块移位至分支开口导致分支开口严重狭窄;(2)分支血管开口轻－中度狭窄，但分支血流受到影响;(3)分支血管出现血管内膜撕裂;(4)分支血管濒临或急性闭塞。出现上述情况则应对分支血管进行后扩张、双球囊对吻扩张。但分支血管进行后扩张时脂质斑块由于受到挤压可以向血管的横轴或者长轴、近端或者远端移位，在主支血管支架置入后上述现象会尤为明显，因此位于分叉开口处病变在置入支架或球囊后扩张可能会因斑块移位造成分叉血管开口狭窄加重甚至急性闭塞，即使是双球囊对吻扩张后分支血管闭塞的风险仍存在[5－6]。Vassilev等[7]研究发现主支血管置入支架后分支开口狭窄加重甚至闭塞是由于分叉嵴移位造成，而双球囊对吻后扩张可恢复分叉嵴位置，从而减轻分支开口的狭窄程度。另外分支球囊后扩张还可能导致分支血管口膨胀不良合并内膜增生、分支血管损伤或者分支血管原病变进展等，导致分支血管狭窄率增高[8－9]。北欧的分叉三期临床试验收入185例患者，共255个平均参考直径约(1.45±0.38)mm的分支，总共置入240枚支架，造影随访完成99例，边支急性闭塞发生在其中49例患者，通过Logistic回归分析显示:边支血管急性闭塞的独立危险因素包括:(1)参考边支直径;(2)在支架置入前分支开口处狭窄程度;(3)边支是否起源于主支病变处;(4)球囊动脉比率。支架术后边支血管闭塞率21.2%，大部分都能进行自发性再灌注。边支直径＞1.4 mm可以保证在支架置入后有较好的血流[10]。

4 单支架后对吻后扩张的争议

Choi等[11]研究发现单支架术后，对吻扩张组的主要心血管事件发生率高于非对吻扩张组，而双支架术后对吻扩张、非对吻扩张两组主要心血管事件发生率无显著差别，此研究结果显示对吻后扩张是分叉病变单支架术后主要心血管事件的独立危险因素。Massoud等[12]对22例给予单支架治疗的冠状动脉分叉病变患者进行血管内超声检查，发现在主支血管置入支架后进行侧支血管扩张，减少了分叉段的支架体积指数、最小支架面积和支架对称指数，而外弹力膜值无差异。一些临床试验也证实对受损伤分支的常规治疗应该避免，特别是在接受一个支架治疗的分叉病变。北欧的分叉三期临床试验，通过Logistic回归分析显示，双球囊扩张没有提供比临时的分支治疗更多的益处[10]。在支架近端，对吻球囊扩张后的主支血管支架体积指数和最小支架面积变大，且外部弹力膜值指数增加，但支架对称指数变小，在支架远端，侧支血管扩张或对吻球囊扩张不影响主要的支架体积值及对称性[12]。通过主支支架行分支球囊扩张看似可以改善分支血管血流，但扩张同时可导致分叉部位主支支架变形，分支开口以下支架贴壁不良，支架内发生血栓的风险增加，因而主要心血管事件增加。Pan等[1]用血管内超声检查发现主支血管置入支架后分支血管球囊扩张存在主支血管变形现象。一旦主支支架置入后，一个最为重要的问题是分支扩张不可避免地使主支支架结构发生变形[13]，这可能与支架内血栓发生率升高有关。Nordic－Baltic PCI研究[14]小组收入477例分叉病变患者，均采用单支架策略，于主支置入支架1枚，分为有、无最终球囊对吻扩张两组进行对比，结果显示:对吻组与非对吻组的6个月临床随访结果相类似，两组主支再狭窄率无明显差别，但对吻扩张显著降低了对吻组分支的再狭窄率。通常的做法是如果分支开口受压狭窄需要扩张，采用双球囊术式，同时对吻扩张主、分支，既能纠正支架网眼扩张后引起的主支支架变形，保证支架贴壁良好，减少支架内血栓的发生率，减轻斑块移位程度，也能避免分支急性闭塞，改善分支血流，因而术后即刻和术后随访造影结果满意，分支血管狭窄率低，主要心血管事件少。另外分支后扩手术的造影时间、造影剂用量多于非后扩手术，而前者再狭窄率低于后者，但这一差别仅具有统计学差别，而无临床意义。

总之，由于单支架技术操作简单易行，受到临床推崇，但术者在操作中应该充分评估分支的功能和风险，考虑分支开口的影响因素，合理应用球囊后扩张技术。

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