十二指肠球部胃黏膜异位21例临床分析

杨媚 王化虹

·短篇论著·

十二指肠球部胃黏膜异位21例临床分析

杨媚1王化虹2

目的探讨十二指肠球部黏膜异位的临床及内镜特征。方法回顾性分析2013年2月至2014年6月在昌平区中西医结合医院经病理证实的21例十二指肠球部胃黏膜异位的患者临床、内镜资料。结果十二指肠球胃黏膜异位前壁和小弯较多见，内镜下大致可见四种表现，弥漫小结节样增生1例，散在颗粒样增生2例，局部隆起型1例，息肉样增生17例。病理提示固有层可见胃体腺，部分可见胃底腺幽门腺。结论内镜下分型以息肉样增生最多见，单纯内镜诊断符合率低，组织病理学检查是确诊本病的主要手段。

十二指肠球部；胃黏膜异位；

对象与方法

一、临床资料

2013年2月至2014年6月在昌平区中西医结合医院行内镜检查发现并于病理确认的21例十二指肠胃黏膜异位患者。其中男14人，女7人，年龄25岁到76岁，平均年龄58.1岁。病程1个月到10年不等。临床症状主要有上腹不适、腹痛、反酸、烧心、嗳气等。所有患者均签署知情同意书。

二、检查方法

采用奥林巴斯GIF-260型电子胃镜，内镜下发现十二指肠病变后，活检钳钳取组织行病理诊断，病理检查标本经10%甲醛溶液固定，石蜡包埋，切片，常规HE染色后光学显微镜下观察。

结果

一、内镜下诊断

镜下直视诊断十二指肠球部隆起性病变性质待定9例（42.9%），十二指肠球部息肉9例（42.9%），十二指肠炎3例（14.2%）。4例患者合并食管炎，1例患者合并有Barrett食管。幽门螺旋杆菌检测均为阴性（包括快速尿素酶试验及病理组织化学染色）。

二、病灶分布

球部病变位于前壁12例（57.1%）、小弯3例（14.3%）、后壁1例（4.8%）、前壁和小弯2例（9.5%）、前壁和大弯2例（9.5%）、球腔散在分布1例（4.8%）。

三、形态特征

镜下大体分四型。1例（4.8%）表现弥漫小结节样增生，球部粗糙，充血、糜烂伴陈旧血痂（图1），2例（9.5%）散在颗粒样增生，伴或不伴充血、糜烂（图2）。1例（4.8%）为局部隆起型病变，直径1.0～1.5 cm，表面粗糙伴糜烂（图3）。17例（80.9%）息肉样增生，可单个或多发，亚蒂或广基，大小在0.2～0.8cm，直径大者表面可成分叶状。

四、病理特征

所有十二指肠球部黏膜标本病理检查显示病变由含有主细胞和壁细胞为主的胃上皮组织组成，与球部黏膜有分界，固有层可见胃体腺，部分可见胃底腺及幽门腺。

五、症状分析

反酸11例，烧心11例，恶心1例，嗳气5例，腹胀5例，上腹痛2例，上腹不适3例，早饱2例，腹泻4例。

六、治疗及随访

图1 球部胃黏膜异位结节增生型所见（A弥漫小结节样增生，球部粗糙，充血、糜烂伴陈旧血痂胃镜所见；B 40×病理所见；C 100×病理所见）

图2 球部胃黏膜异位颗粒增生型所见（A、D散在颗粒样增生，伴或不伴充血、糜烂胃镜所见；B、E 40×病理所见；C、F 100×病理所见）

根据患者症状给予对症药物治疗，19例患者均有不同程度的缓解，2例患者需长期口服PPI药物方能控制症状。

讨论

目前研究大多认为胃黏膜异位症与先天发育异常有关，可发生在消化管黏膜的任何部位或内胚层分化形成的器官。常见发生异位部位：食管43.41%，最为常见。异位于十二指肠球部者占约26.67%，文献报道异位在小肠麦克尔憩室者占异位消化道黏膜的13.50%[1]，胃黏膜异位至直肠者罕见，目前国内仅见2例报道[2-3]。还有一些人认为十二指肠胃黏膜异位与高浓度酸环境及慢性炎症刺激有关[4]。另外有人认为成人十二指肠胃黏膜异位与十二指肠胃上皮化生有关，而非真正的胃黏膜异位，十二指肠胃上皮化生（DGM）是一种常见现象，尤其多见于十二指肠球部边缘，这是由于十二指肠球部受炎症刺激，黏膜暴露在高浓度胃酸中，引起肠上皮一种适应性改变[5]。临床表现为胃黏膜酸分泌而产生的以上腹痛、不适及反酸等症状为主[6]。籍中苏等报道根据内镜下的形态表现将其分为两类：一类为球部多发小隆起，扁平、结节样，形态大小相似，为0.2～0.4 cm；另一种呈单发息肉状，较大，表面分叶或光滑，广基或有蒂[7]。在昌平区中西医结合医院发现的21例中发现大致有四种表现：①弥漫小结节样增生，球部粗糙，充血、糜烂伴陈旧血痂（图1）；②散在颗粒样增生，伴或不伴充血、糜烂（图2）；③局部隆起型病变，直径1.0～1.5 cm，表面粗糙伴糜烂（图3）；④息肉样增生，可单个或多发，多发多见，亚蒂或广基，大小在0.2～0.8 cm，直径大者表面可成分叶状。我们观察到的第1及第3种表现，黏膜病变较广泛，不同于文献所描述的息肉样表现，而与淋巴瘤、上皮内瘤变等表现有相似之处，但质地柔软，非僵硬，而不考虑恶性病变，但是否提示十二指肠胃黏膜异位与癌前病变有一定的相关性呢？病理显示由主细胞及壁细胞为主的胃上皮组成。21例患者幽门螺杆菌检测均为阴性，考虑十二指肠球胃黏膜异位时十二指肠球部酸分泌增多，反射性抑制胃泌素分泌，改变了胃内pH值，不利于幽门螺杆菌的生长。十二指肠胃黏膜异位患者合并食管炎者较多，是否也提示本类患者处于高酸环境者居多，提示高酸对十二指肠的影响。由于异位胃黏膜分泌的胃酸刺激，改变了十二指肠的碱性环境，可引起病人反复出现上腹疼痛、嗳气、反酸、腹胀等不适。H2RA和PPI具有抑制胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，因此，可有效缓解症状，但去除病灶是根治的唯一手段。

图4 球部胃黏膜异位息肉增生型所见（A、D息肉样增生，可单个或多发，亚蒂或广基胃镜所见；B、E 40×病理所见；C、F 100×病理所见）

综上临床医生在临床工作中需要注意以下几点：①十二指肠胃黏膜异位虽好发于中老年男性，但青年女性也可发病；②临床表现无特异性；③患者胃镜检查发现十二指肠息肉、十二指肠粗糙时注意考虑存在十二指肠胃黏膜异位；④注意与淋巴瘤、上皮内瘤变等恶性病变鉴别；⑤退镜时于近幽门口处仔细观察可提高检出率；⑥对症治疗可改善症状，但对组织学改变可能性不大，去除病灶是根治的唯一手段；⑦可能为癌前病变，重视随访。

1Jacobs E,Dehou MF.Heterotopic gastric mucosa in the upperesophagus:a prospective study of 33 cases and review ofliterature.Endoscopy,1997,29(8):710-715.

2梅延辉,傅延亮,刘希杰,等.直肠异位胃黏膜并瘘管形成1例.临床小儿外科杂志,2006,5(2):160.

3张克俭,张明刚,佟杰.少见部位胃黏膜异位33例及文献复习.中日友好医院学报,2012,26(5):259-261.

4Matsui K,Kitagawa M.Biopsy study of polyps in the duodenal bulb. Am J Gastroenterol,1993,88(2):253-257.

5Bernheim J,Novis BH.Heterotopic and metaplastic gastric mucosa in the duodenum.Isr J Med Sci,1989,25(6):321-323.

6张志伟,李元平,耿焱.十二指肠球部胃黏膜异位症56例分析.医学理论与实践,2009,22(3):291-292.

7籍中苏,张文田,周杰,等.十二指肠球部胃黏膜异位的诊断（附11例报告）.中华消化内镜杂志,1998,15(1):45.

2014-08-26）

（本文编辑：张亚历）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.008

1 102208北京市昌平区中西医结合医院脾胃科；2 100034北京大学第一医院消化科