超声内镜联合CT检查对结直肠癌术前TNM分期诊断价值探讨

李丙生 许岸高 甘爱华 余中贵 黄文锋

超声内镜联合CT检查对结直肠癌术前TNM分期诊断价值探讨

李丙生 许岸高 甘爱华 余中贵 黄文锋

目的探讨超声内镜（EUS）联合多层螺旋CT扫描（MSCT）检查对结直肠癌（CRC）术前TNM分期判断的准确性。方法连续选取在我院外科手术治疗并符合入组条件的CRC患者共39例，以术后病理TNM分期作为金标准，评价EUS、MSCT及两者联合对CRC患者术前TNM分期的准确性。结果本组患者EUS对CRC的T分期判断准确率分别为75.0%～83.3%，N分期为50.0%～80.0%；MSCT对CRCR的N分期判断准确率为60.0%～83.3%，EUS、MSCT对于N0、N1的判断的准确率接近，而对于N2的判断，两者联合较EUS优势明显（91.7%vs 50.0%，P<0.05）。结论EUS对CRC术前T分期及N0、N1分期具有较高的临床应用价值；而MSCT对N2、M分期的准确性较高，两者联合检查，可获得更精准的术前TNM分期。

超声内镜；多层螺旋CT；扫描；大肠癌分期

结直肠癌（CRC）是严重威胁人类的常见恶性肿瘤，我国CRC发病率呈上升态势[1－2]。在CRC诊治中，能否对患者TNM分期做出准确的评估，是CRC规范治疗的前提，关系到患者合理的治疗方案的制定、预后的精准判断及CRC个体化治疗的实现。由于EUS能较准确地分辨CRC浸润肠壁深度，明确周围淋巴结转移、组织器官浸润情况，在CRC术前中具有独特的诊断与分期价值[3-4]。MSCT技术成熟，可较清楚辨别CRC肠壁内外浸润及远处器官转移情况，已成为临床不可或缺的检查项目[5]。本文以术后病理TNM分期作为金标准，评价EUS及MSCT对CRC患者术前TNM分期准确性，从而探讨两者联合应用在CRC分期中的临床价值。

资料与方法

一、一般资料

2014年4月至2014年9月在本院行外科手术治疗并符合入组条件的、按中国结直肠癌诊疗规范（2010年版）标准[6]初诊的CRC患者共39例。男27例，女12例，平均年龄62.6岁（32～86岁）。均于术前1周内行EUS和全腹部MSCT检查，检查结果分别由相应专家进行判定。CRC复诊者、因肠腔狭窄或患者拒绝无法进行EUS者除外。

二、内镜超声检查

使用日本Fujinon SU-7000型超声系统主机，环扫型电子超声内镜EG-530UR，超声内镜频率为5、7.5、10、12 MHz。患者检查前常规肠道准备，采用左侧卧位，将超声内镜送入肠内。先行全结肠检查以了解大肠内大致情况并尽可能吸净肠腔内残渣和黏液，插入超声内镜至病变部位，反复进退镜观察。抽吸空气，注入适量脱气水，必要时加装超声水囊。

三、腹部螺旋CT检查

使用美国GE 64排螺旋CT机（Light Speed Pro 64）进行检查。行CT扫描前病人禁食8～12 h，检查前口服饮用水500～800 mL，扫描层厚3～4 mm，层距3～4 mm，先平扫全腹然后行增强扫描，采用EN vision CT高压注射器，流率3 mL/s，肘静脉注射对比剂优维显100 mL（碘普罗胺300 mg），注射后27 s和60 s扫描，以获取动脉期和静脉期图像。

四、CRC分期

参考UICC第7版TNM分期标准，EUS与MSCT均按如下标准分期：①肿瘤浸润深度（T）。T1侵犯黏膜下层，T2侵犯固有肌层，T3穿透固有肌层到达浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织，T4肿瘤穿透腹膜脏层或直接侵犯或粘连于其他器官或结构。②淋巴结转移（N）。N0无转移，N1 1～3枚转移或浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，N2 4枚以上转移。③远处转移（M）。M0无远处转移，M1有远处转移。

五、统计学方法

使用SPSS12.0统计学软件，用McNemar检验方法，按α=0.05水准统计分析。

结果

一、患者的一般资料

癌肿位于直肠18例，乙状结肠9例，降结肠6例，横结肠4例，回盲部2例；高分化腺癌23例，中/低分化腺癌16例。全部患者行手术治疗，其中32例行腹腔镜结直肠癌根治术，2例Dixon手术，1例Miles手术，3例行姑息性切除术，1例患者开腹后发现粘连严重无法手术而直接关腹，对于未能行根治术的患者参照手术探查记录分期。

二、CRC的T分期判定

与手术病理结果比较，EUS的T分期中，T1、T2、T3、T4分期的准确性分别为83.3%、87.5%、78.5%、75.0%，各参数间比较无显著性差异，见表1。

三、CRC的N分期判定

EUS对CRC有无淋巴结转移判断的较准，敏感性79.0%，特异性90.0%，准确率80.0%（N0）、88.2%（N1）和50.0%（N2）；MSCT准确率分别为60.0%（N0），70.5%（N1），83.3%（N2）。在准确率方面，N0、N1分期EUS优，N2分期MSCT优，见表1。

四、CRC的M分期判定

与手术后患者比较，MSCT对CRC远处转移M0、M1的判断准确率分别为97.1%、100.0%，见表1。

五、EUS联合MSCT的TNM分期准确性评价

两者结合后对CRC进行TNM分期，T、N0-N1分期以EUS为主，N2、M分期以MSCT为主，本组患者的TNM分期准确率将明显提高，见表2。

表1 EUS及MSCT对CRC术前TNM分期与术后病理TNM分期的比较

表2 EUS联合MSCT检查与单项检查的准确率对照（%）

讨论

目前CRC的主要治疗手段仍是外科手术切除加区域淋巴结清扫。准确术前TNM分期是手术方式决择的关键。目前CRC术前TNM分期的判断主要手段有EUS、CT、MRI等，EUS被认为是CRC术前TN分期的首选检查方法。金震东等[7]综合国内外报道发现，CRC术前T分期的准确率为60.0%～94.9%。我们39例CRC患者，EUS术前T分期准确率为75.0%～87.5%，与之相仿。我们发现EUS对T分期存在准确率从T2至T4呈递减现象，这与国内外研究报道[4,8]相似，这是由于超声波衰减的原因，导致T3和T4期肿瘤层次鉴别率有所降低。EUS在T分期中存在过度或不足的现象，主要因为：①对肠壁各层的微小浸润，EUS所见难以与炎症细胞浸润、纤维化和淋巴滤泡鉴别；②黏膜下层癌固有肌层肥厚，容易造成分期偏高；③对固有肌层破坏样浸润的病例EUS诊断困难，容易造成分期失准，往往需进一步诊断；④由于结肠弯曲部位等处的病变成像困难，不能捕捉到全部图像而误诊，其原因是超声探头难以与病灶垂直扫描而显示其清晰层次。本研究同样存在这类问题，尤其在T3、T4期更明显。由于MSCT无法分辨肠壁各层，T分期准确性明显较EUS差[9]，本研究未予探讨。

由于EUS的N分期准确性低于T分期，主要原因是内镜超声频率越高，超声波衰减越大，对肠壁周围淋巴结的观察越不清晰。金震东等[6]综合国内外报道表明EUS对诊断CRC的淋巴结转移，敏感度80.1%，特异度72.0%，但国内外报告存在较大差异[4,8]，可能与超声内镜仪器更新快和内镜医师经验不同，对病变的认识程度存在差异有关。此外，微小浸润及局部破坏极少引起淋巴结结构的改变，有时不易为低频超声探及，导致分期不足；由于淋巴结外形和回声强度的多样性，EUS下确定淋巴结是否有癌转移有一定困难。本组显示EUS判别有无淋巴结转移的敏感性79.0%，特异性90.0%，而具体N分期准确性N0 80.0%、N1 88.2%，N2仅为50.0%，与国内外报道[4,8-9]相似。本研究发现MSCT尽管N0（60.0%）、N1（70.5%）的准确率低于EUS，但N2（83.3%）显著高于EUS的50.0%，若两者联合则准确性更高达90%以上。这是由于EUS的超声频率的局限性导致N2分期判断欠佳；而MSCT对淋巴结转移的判定仍主要依靠淋巴结大小，因而对判断较小的淋巴结是否转移有局限性[10]。这表明EUS与MSCT联合检查可以弥补两者的不足，这与国内类似研究结果一致[11]。

对于肝脏，腹膜等远处部位的转移，由于EUS的穿透深度有限，因而难以作出正确诊断，必须借助其他影像技术。其中MSCT已经成为CRC术前评估的重要检查方法[12]，对临床影响最大的远处转移分期有其独特优势[13]。因此MSCT是CRC术前M分期的最佳手段之一。我们发现MSCT诊断M0准确率为97.1%（34/35），与国内外其他类似研究[14-15]得出的结论相似（93%～98%）；但M1准确率达100%（4/4），这可能与本研究发生远处转移病例样本量过少有关。

综上所述，EUS联合MSCT进行CRC术前评估，可以克服EUS对N2、M分期的不足，同时弥补MSCT在肿瘤T分期判断的局限性，因此将成为CRC综合术前评估的重要手段。

参与文献

1万德森.结直肠癌流行趋势及其对策.癌症,2009,28(9):897-902.

2许岸高,姜泊,钟旭辉,等.广东地区近20年大肠癌临床特征的变化趋势.中华医学杂志,2006,86(4):272-275.

3Jürgensen C,Teubner A,Habeck JO,et al.Staging of rectal cancer by EUS:depth of infiltration in T3 cancers is important.Gastrointest Endosc,2011,73(2):325-328.

4杜鹏,段伟民,金惠琴,等.综合评价EUS在结直肠癌分期及治疗中的应用价值.世界华人消化杂志,2012,20(27):2638-2641.

5刘丽丽,李咏梅.多层螺旋CT和MRI对结肠癌术前评估的研究进展.中国医学影像学杂志,2013,(6):475-477.

6卫生部医政司,结直肠癌诊疗规范专家工作组.结直肠癌诊疗规范(2010年版).中华胃肠外科杂志,2010,13(11):865-875.

7金震东,李兆申.消化超声内镜学.2版.北京:科学技术出版社, 2011:407-409,447.

8Tseng LJ,Jao YT,Mo LR.Preoperative staging of colorectal cancer with a balloon-sheathed miniprobe.Endoscopy,2002,34(7):564-568.

9陈浩,林李淼.超声内镜在结直肠癌分期诊断中的价值.浙江医学,2008,30(3):292-293.

10 Kulinna C,Eibel R,Matzek W,et al.Staging of rectal cancer:diagnostic potential of multiplanar reconstructions with MDCT.AJR Am J Roentgenol,2004,183(2):421-427.

11李吉,彭海霞,蒯榕,等.超声内镜联合CT检查对胃癌术前TNM分期的价值.中国当代医药,2011,18(17):21-23.

12 Gollub MJ,Schwartz LH,Akhurst T.Update on colorectal cancer imaging.Radiol Clin North Am,2007,45(1):85-118.

13 Zbar AP,Rambarat C,Shenoy RK.Routine preoperative abdominal computed tomography in colon cancer:a utility study.Tech Coloproctol,2007,11(2):105-109.

14 Mauchley DC,Lynge DC,Langdale LA,et al.Clinical utility and cost-effectiveness of routine preoperative computed tomography scanning in patients with colon cancer.Am J Surg,2005,189(5): 512-7;discussion 517.

15曹晖,张捷,刘骅,等.多层螺旋CT在胃肠道肿瘤诊断中的价值.中华消化外科杂志,2009,8(1):53-56.

（本文编辑：王新颖）

科技论文中表格的规范化

表格是记录数据或事物分类等的一种表达方式，具有简洁、清晰、准确的特点，同时其逻辑性和对比性又很强，因而表格在科技期刊中被广泛采用。如果表格用得合适，设计合理，不仅会使文章论述清楚、明白，还可收到美化、节省版面的效果。

一、表格的位置

表格的编排一般应随文列出，出现在“见表×”或（见表×）文字后的自然段落之下，即要先见文字后见表格。

二、表格的精选

文章中较简单的内容，用少量文字即可表达清楚的不宜列表。相同的内容不宜同时使用文字、表格和插图重复表达，应根据内容的需要选择一种适宜的表达形式。选择的原则是：①一般能用文字概括的内容不用图表；②为使读者便于对照比较和了解精确结果时，以表格的形式表达为宜（引出表格的文字只需对表格内数据的规律性进行概括总结，而不需要重复表述表格内的数据）；③如果强调事物的形貌或让读者了解事物发展趋向时，则应以插图表达为宜。

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使用三线表，即一个表中只有3条线：顶线、底线和栏目线。其中顶线和底线为粗线，排版时俗称“反线”；栏目线为细线，俗称为“正线”。表格应有自明性，即只看表格、表题和表注，不阅读正文就可理解表格所要表达的内容与含义。

四、表序与表题

表序应按表格在文中出现的先后用从“1”开始的阿拉伯数字连续编号，如“表1”、“表2”等。如果一篇论文中只有1个表格，则表序编为“表1”。表题应准确得体，能确切反映表格的特定内容，具有专指性，让读者一目了然，快速了解表格信息。

每个表格必须有表序和表题。表序和表题排在顶线的上方，其总体长度不宜超过表格的宽度，若表题字数太多则应转行排。表序与表题之间留1个汉字的空格，其间不用任何标点符号。

五、项目栏

项目栏分为横向栏目和纵向栏目。纵向栏目代表主语部分，横向栏目代表谓语部分表格的编排要尽量做到不要主、谓颠倒。项目栏有单层次的，也有多层次的。多层次的栏目彼此之间要用辅助线（用细线）隔开。表格中的“合计”上要加辅助线。如表格中所有参数的单位相同，可标注在表格的右上方。表格内的数据为××±××时，应标在表的右上方［或“单位，”后］右缩1个汉字标明是平均值±标准差（x±s）或平均值±标准误（x±sx）。若各栏参数单位不同，则应采用国家标准规定的“量/单位”形式标注在各栏标目词后。表格中的量、单位、符号、缩略语等必须与正文一致。表格内的数字一般不带单位，百分数也不带百分号（%），应将单位符号和百分号等归并在栏目中。如果表格内全部栏目中的单位均相同，则可将共同的单位提出来标示在表格顶线上方的右端。表身中同一栏各行的数值一般都处在共同的栏目之下，应以个数位（或小数点）或“±”或“～”等符号为准上下对齐，而且有效位数应相等。上下左右相邻栏内的文字或数字相同时，应重复写出，不可使用“同上”、“同左”或“ibid”等字样或“″”符号代替。表身中的数据书写应规范。小数点前的“0”不能省略；小数前功后每隔3位数应留适当间隙。表内不留空格，无数字用“-”表示；暂缺或未记录用“…”表示；实测数据是“0”则应填“0”。表身中如果信息量较大，行数很多时，为了便于读者阅读、查找数据，可有规律地隔数行留出一较大的行空。

六、表注

表中不设“备注”栏，若需对某个名称、数据进行注释时，可在表内有关内容的右上角标注a）、b）、c），在表底线下用简练的文字作相应注释。表中的P值结果也应排在表下。方法为：在表内以阿拉伯数字并加半圆括号（如1））置于被标引对象的右上角，表下则标注：1）P＜0.0×。P值应按P＜0.05、P＜0.01顺序排列，一般情况下P＞0.05可不标注。

如果同一表格有多个P值注释时应按1）、2）、3）、4）…顺序编码。序号应标注在主语上，如高血压组与对照组比较，应将序号标注在高血压组的数据上，而不能标注在对照组的数据上。为了减少重复注释同一比较条件，可以将同一比较条件的结果放在一起，不同P值的编码相邻排列，之间用“，”隔开；与另一比较条件用“；”隔开。不同表注之间用“。”隔开。

Endoscopic ultrasonography associated with multi slice helical CT for preoperative TNM staging of col－orectal cancer

LI Bing-sheng,Xu An-gao,Gan Ai-hua,Yu Zhong-gui,Huang Wei-feng.Department of Gastroenterology,Huizhou First Hospital,Huizhou,Guangdong 516003,China

ObjectiveTo investigate the colorectal cancer(CRC)preoperative TNM staging accuracy by endoscopic ultrasonography(EUS)combined with multi-slice helical CT scan(MSCT)examination.MethodsThirty nine consecutive CRC patients who underwent surgical treatment in our hospital and met the inclusion criteria were selected.Pathological TNM staging served as the gold standard to evaluate the preoperative TNM staging accuracy of EUS,MSCT and their combination.ResultsThe accuracy of EUS for T staging was 75.0%～83.3%,N staging 50.0%～80.0%;the accuracy of MSCT for N staging was 60.0%～83.3%.The diagnostic accuracy of EUS,MSCT for N0,N1 staging was very close;and for N2,EUS combined with MSCT was superior to EUS only(91.7%vs 50.0%,P<0.05).ConclusionIn preoperative CRC,EUS for T,N0,N1 staging has higher clinical value,while MSCT for N2,M staging has higher accuracy,and the combined inspections can get a more accurate preoperative TNM staging.

Colorectal cancer;Endoscopic ultrasonography;MSCT;Cancer staging

2014-10-04）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.005

516003惠州市第一人民医院消化内科