应用反转导丝技术处理极度成角的分叉病变一例

丰雷，慕朝伟

应用反转导丝技术处理极度成角的分叉病变一例

丰雷，慕朝伟

1 临床资料

患者男性，64岁，主因“发作性胸部不适2个月”入院。患者2月前在外院行冠状动脉（冠脉）造影为三支病变，在右冠脉置入Resolute及FirebirdⅡ支架各1枚。此次为行回旋支介入治疗来诊。冠心病的危险因素有吸烟、高血压病及高脂血症。入院查体：血压160/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺未闻及啰音，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。实验室检查未见明显异常，超声心动图提示主动脉瓣轻度关闭不全，心功能正常。冠脉造影示右冠脉原支架通畅；前降支弥漫性中度狭窄；回旋支中端在第二钝缘支发出部位主支与分支均有95%狭窄。回旋支分叉部位的血管走行以及局部斑块的负荷，使靶病变极度成角，正向导丝通过病变的可能微乎其微（图1） 。经右侧桡动脉途径将6F BL3.5指引导管送至左冠脉开口；先将一根Fielder FC导丝送至第二钝缘支远端；再用另一根Fielder FC导丝引导Finecross微导管也送至第二钝缘支，保证微导管位于分叉病变远端；保留微导管将导丝交换为预塑形的RunthroughHypercoat导丝（图2）；导丝送出微导管后利用远端小分支血管的存在恢复预塑的发卡弯形态；将成功反折的Hypercoat导丝连同微导管一起缓慢回撤，同时仔细调整反转的导丝头端使其进入主支血管的开口；继续缓慢回撤导丝使其头端深入主支血管；待导丝的反转部分全部进入主支血管后，停止回撤动作，适当旋转并缓慢前送导丝，使其头端顺利送至主支血管远端（图2）。鉴于病变累及的主支及分支血管直径相近，供血范围均较广泛，决定应用Culotte技术置入双支架。在两支血管分别预扩后，自回旋支主支至钝缘支置入Resolute 2.5 mm×14 mm支架（16 atm）；主支血管置入Resolute 2.75 mm×30 mm支架（10 atm），之后以两个Quantum球囊在主支及分支血管充分后扩，并成功对吻扩张3次。术后冠脉造影提示支架释放满意，未出现血管夹层、穿孔等并发症。（图3）

图1 冠状动脉造影结果（右上图为靶病变放大图像）

图2 将导丝送入靶血管的过程（左下图为预先塑形如天鹅颈样的导丝）

图3 术后冠状动脉造影提示支架释放满意，未出现血管夹层、穿孔等并发症

2 讨论

冠脉分叉部位的分支血管有时以较大的角度发出，造成正向导丝的通过障碍。另一方面，分叉部位的斑块负荷增加也会改变局部解剖结构，造成局部成角。Kawasaki等于2008年最先提出应用反转导丝技术处理严重成角的分叉病变 。首先把导丝在头端常规塑形的基础上，再在距头端数厘米处反折，使导丝整体塑形如天鹅颈样；再将导丝保持反折状态送至分叉病变远端；之后在回撤导丝的同时仔细操控使其头端进入靶血管开口并最终将导丝送至靶血管远端。此后这项技术又经改良，加入使用微导管，进一步提高了操作成功率。我们建议将导丝反折部分的长度控制在20～30 mm。反折部分过长会降低操控性，增加导丝反转头端进入靶血管的难度；过短会降低导丝推送性，在反转进入靶血管后容易弹出。带有亲水护套的导丝（如Filder FC）表面光滑，推送性好，塑形后不易断裂，应作为首选。应用微导管（如Finecross）使反转导丝能够顺利通过分叉部位送至非靶血管远端，提供良好支撑的同时还可避免导丝缠绕。这一技术也有一定局限性。导丝反折后体积增大，可能难以通过严重狭窄的病变。分叉以远的管腔过于细小也会限制这项技术的应用。导丝的反折增加断裂的潜在风险。与传统的正向通过技术相比，反转导丝的操控性明显减低，可能会损伤血管，出现夹层、穿孔等并发症。处理极度成角的分叉病变时，若传统的正向导丝技术始终无法成功，建议应用反转导丝技术，尤其是在微导管的帮助下选用带有亲水袖套的导丝，可以明显提高操作的成功率。

2014-10-28）

（编辑：卢芳）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

丰雷 主治医师 学士 主要从事冠心病的诊断以及介入治疗 Email：fenglei0712@163.com 通讯作者：慕朝伟 Email：cobramzw@sina.com

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1000-3614（2014）011-0937 -01