2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读

熊长明，郑亚国，何建国，柳志红，程显声

指南快递

2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读

熊长明，郑亚国，何建国，柳志红，程显声

2000年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）推出第1版急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）诊断和治疗指南，对于推广和规范急性肺栓塞的诊断和治疗起到了重要作用。2008年ESC对第1版指南进行了一些更新，更新了危险分层、诊断策略及流程、溶栓和抗凝治疗等重要内容。近年来随着急性肺栓塞研究的进一步深入以及一些多中心临床试验的完成，为急性肺栓塞的诊断和治疗提供了更多的循证医学证据。为此，2014年ESC年会上发布了第3版急性肺栓塞诊断和治疗指南。新版指南与前两版相比，进一步强化了危险分层的概念；首次推荐了新型口服抗凝药物的使用；同时明确地提出了慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断流程和治疗策略。该版指南较前两版更为实用，操作性更强，认真解读和推广该版指南必将有助于提高我国肺栓塞的防治水平，改善患者的预后。

急性肺血栓栓塞症；指南

本文现针对新版指南中危险分层和治疗策略、抗凝治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压作一简要介绍[1-4]。

1 危险分层和治疗策略

新版指南进一步强化了危险分层的概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、计算机断层摄影术（CT）和生物标志物，确定患者的危险分层水平；并且根据危险分层水平，决定下一步的诊断和治疗策略（表1、图1）。首先根据是否存在休克或低血压，将怀疑急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）的患者分为高危和低危。对于高危患者，强调尽早行CT肺动脉造影明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗（证据级别：ⅠB）；对于存在溶栓禁忌或溶栓失败的，可以行外科肺动脉血栓切除术（证据级别：ⅠC），也可以行经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（证据级别：Ⅱa C）。非高危患者进一步分为高度临床可能性和低中度临床可能性2组，对于肺栓塞高度临床可能性的患者，强调行CT肺动脉造影明确诊断；对于肺栓塞低中度临床可能性的患者，可以先行D-二聚体检查，对于D-二聚体阳性患者，再进一步行CT肺动脉造影。

新版指南简化了肺栓塞严重指数（PESI）评分，将PESI评分纳入危险分层，使中危患者的界定进一步清晰化。简化PESI只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉率≥110次/min、收缩压＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和动脉血氧饱和度＜90%共6个评分项目，每项计1分，共计6分。简化PESI评分0分提示30 d的病死率为1.0%；≥1分提示30 d的病死率为10.9%。根据简化PESI将急性肺栓塞非高危患者进一步分为中危（简化PESI≥1）和低危（简化PESI=0）。对于低危的患者可以考虑早期出院，在门诊进行监护和抗凝治疗（证据级别：Ⅱa B）。

表1 根据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危险分层[4]

新版指南明确地对中危患者进行进一步分层。根据右心功能和心肌损伤标志物，将中危患者分为中高危（右心功能不全和生物标志物同时阳性）和中低危（右心功能不全和生物标志物两者之一阳性或均为阴性）。这样更有利于中危患者治疗策略的进一步细化，因为根据中危肺栓塞溶栓治疗（PEITHO）研究的结果，中高危患者进行溶栓治疗，可以较抗凝治疗进一步降低7 d内的终点事件。因此，新版指南推荐对于中高危患者需密切监测，早期发现血流动力学失代偿征象，以便及时开始补救性再灌注治疗（证据级别：ⅠC）；其中首选溶栓治疗（证据级别：Ⅱa B），对于存在溶栓禁忌或溶栓失败的，可以行外科肺动脉血栓切除术（证据级别：Ⅱb C），也可以推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（证据级别：Ⅱb B）。

图1 急性肺栓塞根据危险分层水平的治疗策略[4]

2 急性肺栓塞的抗凝治疗

抗凝治疗在急性肺栓塞治疗中具有重要的作用。肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。近年来的一些大规模临床试验为新型口服抗凝药物在肺栓塞患者中应用提供了循证医学证据。新型口服抗凝药不仅在抗凝有效性方面不劣于华法林，而且在大出血等安全性终点事件方面似乎还优于华法林。该版指南首次就新型口服抗凝药物在急性肺栓塞中的应用作了全面推荐。所有4种新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）均可用于替代华法林用于初始抗凝治疗（证据级别：ⅠB）。其中利伐沙班和阿哌沙班可以作为单药治疗（利伐沙班：15 mg， 2次/d，3周后改为20 mg，1次/d；阿哌沙班：10 mg，2次/d，7 d后改为5 mg，2次/d）；达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能予以应用（达比加群：150 mg，2次/d，＞80岁患者：110 mg，2次/d）。指南同时强调这4种新型口服抗凝药物均不能用于严重肾功能损害的患者（证据级别：Ⅲ A）。此外，对于急性期胃肠外抗凝药物，2008年ESC指南只推荐克赛、亭扎肝素和磺达肝癸钠，新版指南又增加了2种低分子量肝素：达肝素和那屈肝素。

急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。新版指南对急性肺栓塞长期抗凝治疗的时程未做修订。由一时性或可逆性诱发因素（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月（证据级别：ⅠB）。对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月 （证据级别：ⅠA），3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗（证据级别：Ⅱa B）。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝 (证据级别：ⅠB)。

在长期抗凝治疗药物选择方面，大部分患者应用维生素K拮抗剂，而肿瘤患者应用低分子量肝素比维生素K拮抗剂更加安全有效。新版指南同时推荐了3种新型口服抗凝药（利伐沙班20 mg 1次/d；阿哌沙班：2.5 mg，2次/d；达比加群：150 mg，2次/d，＞80岁患者：110 mg，2次/d）可以替代华法林用于长期抗凝治疗 （证据级别：Ⅱa B）。依度沙班由于在长程抗凝方面尚未进行临床试验，因此目前尚不推荐用于长期抗凝治疗。此外，新版指南提高了阿司匹林在急性肺栓塞二级预防中的地位，对于不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药物的患者，可以考虑口服阿司匹林进行预防，阿司匹林可以降低30%～35%的静脉血栓栓塞的复发率（证据级别：Ⅱb B）。

3 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，其主要由于近端肺血管血栓栓塞及终末端肺循环重构，导致肺血管压力进行性升高及右心负荷逐渐增加。CTEPH是急性肺栓塞的一种长期并发症，文献报道急性肺栓塞后前2年内约有0.1%到9.1%的患者会演变为CTEPH。急性肺栓塞抗凝治疗3个月后，仍然合并有呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在CTEPH。但指南并不推荐对所有的无症状急性肺栓塞患者筛查CTEPH（Ⅲ C）。CTEPH的诊断需满足2个条件：①右心导管平均肺动脉压力≥25 mmHg，肺毛细血管锲压≤15 mmHg；②肺灌注显像显示至少一个肺段的灌注缺损，或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。新版指南设立了一个有关慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断和治疗的新的章节，明确地提出了CTEPH的诊断流程和治疗策略。（图2、图3）

图2 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断流程[4]

图3 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗流程[4]

核素肺通气/灌注显像是诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压的首选影像学检查，敏感度达96%～97%，特异度达90%～95%。核素肺通气/灌注显像可以证明源于血栓栓塞的1个或多个不匹配的缺损肺段，这点不同于世界卫生组织（WHO） I 类动脉性肺动脉高压患者的正常或点状灌注缺损表现。CT肺动脉造影和右心导管术也是CTEPH诊断的必要检查。前者可以确定机化血栓的位置，后者可以评估肺动脉高压的严重程度。肺动脉造影是明确肺血管解剖学的“金标准”，通过肺动脉造影可以判断出是否存在慢性血栓栓子阻塞，并可判断出阻塞位置及外科手术的可行性，并排除其他诊断的可能性。

肺动脉血栓内膜剥脱术仍是CTEPH首选的治疗措施。但它的选择标准包括：纽约心功能分级为Ⅲ或Ⅳ级；术前肺血管阻力大于300（dyn.s）/cm5；血栓位于手术可及的主肺动脉、肺动脉叶、段分支；无严重合并症。 指南强调对于所有CTEPH的患者，必须由一个多学科的专家团队评估其是否进行手术治疗或药物治疗（证据级别：Ⅰ C）。对于不能手术的CTEPH或术后持续存在（或再发）的CTEPH，可以使用鸟苷酸环化酶激动剂Riociguat（证据级别：ⅠB），或者其他已经批准的治疗动脉性肺动脉高压的靶向药物进行治疗（证据级别：Ⅱb B）。对于目前正在兴起的新技术，如肺动脉球囊成形术，指南并没有作任何推荐。

4 其他方面

此外，新版指南首次对妊娠期及癌症患者的肺栓塞管理给出正式推荐，并更新了一些近期发现的危险因素，如辅助生殖可以增加孕早期静脉血栓栓塞症的风险。进一步简化了Wells评分和Geneva评分，更方便临床医师进行推广和使用。

新版指南引入校正年龄后的D-二聚体值，用于排除各年龄段肺栓塞临床患病概率低度或中度的患者。D-二聚体水平随着年龄增长而自然增加。对于年龄＜50岁的患者，D-二聚体的标准界值为500 μg/L；对于年龄≥50岁的患者，新版指南推荐使用年龄校正的界值：年龄×10 μg/L（以65岁患者为例，D-二聚体界值为650 μg/L）。这样可以更大程度地排除年龄较大肺栓塞临床患病概率低度或中度的患者。

[1] Torbicki A, van Beek EJR, Charbonnier G, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336.

[2] Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2008, 29: 2276-2315.

[3] 熊长明. 解读2008欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南. 中国循环杂志, 2009, 24: 153-154.

[4] Konstantinides SV, Torbicki A, Perrier A, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2014. [published online ahead of print].

2014-10-20）

（编辑：梅平）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室肺血管病诊治中心

熊长明 主任医师 博士 博士研究生导师 主要从事肺血管临床研究 Email：xiongcm2000@163.com 通讯作者：熊长明

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C

1000-3614（2014）11-0864-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.002