非体外循环冠状动脉旁路移植术中转体外循环的预后、原因及危险因素分析

刘曦，陈彧，赵舟，董穗欣，刘刚，陈生龙，凌云鹏，李辉，廉波，鲍黎明，杨威

非体外循环冠状动脉旁路移植术中转体外循环的预后、原因及危险因素分析

刘曦，陈彧，赵舟，董穗欣，刘刚，陈生龙，凌云鹏，李辉，廉波，鲍黎明，杨威

目的：探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）中转体外循环的预后、中转原因以及导致中转体外循环的危险因素。

非体外；冠状动脉旁路移植术；中转；预后

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:879.)

目前，非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）在临床的应用逐渐增多，避免了体外循环对全身机体的影响，同时由于其心脏持续的血液供应，无心肌血运阻断后的缺血-再灌注损伤，进而有利于保护患者的心脏功能同时减少并发症[1]。大量研究显示了OPCAB在减少并发症方面的优势[2]。然而这些研究并未把OPCAB术中中转体外循环考虑在内。对于OPCAB中转体外循环的概率，不同文献报道不同，约为0.5%～20%[3-7]。本研究通过分析在我中心2001年-2012年接受单纯择期OPCAB的患者资料，探究OPCAB中转体外循环的预后、中转原因以及导致中转体外循环的危险因素。

1 资料与方法

临床资料：本院心脏外科2001年-2012年完成的单纯择期OPCAB的2613例患者纳入研究。术中中转体外循环下手术62例，为中转组，2551例未发生中转，为非中转组。纳入标准：①经冠状动脉造影检查，冠心病诊断明确，不适合药物及介入治疗患者 ；②术前讨论拟行OPCAB。排除标准：①急诊手术；②合并其他心脏手术。

手术方法：常规气管插管静吸复合麻醉。胸部正中切口，锯开胸骨，打开心包显露心脏，给予小剂量肝素1 mg/kg ,使用专用胸骨牵开器和局部心肌固定器固定靶血管，切开冠状动脉，使用冠状动脉内分流栓创造吻合部位的无血手术野，保证吻合期间的远端血流灌注。采用乳内动脉、大隐静脉、桡动脉等作为血管移植物。

需要中转体外循环时，先完成主动脉插管，同时补足肝素至3 mg/kg，监测激活凝血时间（ACT），再进行右心房的双腔静脉插管，即可开始体外循环。根据需要决定是否进行左心引流插管。根据术者习惯，可采用并行循环下或者低温阻断下完成手术。体外循环管理同常规方法。

统计学方法：采用SPSS 16.0统计软件处理数据。计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分率表示。计量资料的组间比较，正态分布资料应用t检验，非正态分布资料应用Wilcoxon检验。计数资料的组间比较，正态分布资料采用卡方检验，非正态分布采用非参数Kruskal-Wallis检验。分类统计中转体外循环的原因。选取性别、年龄≥65岁、高血压、糖尿病、脑梗死史、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、既往冠状动脉旁路移植术（CABG）、既往经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、纽约心功能分级≥3级、近期心肌梗死史、左心室射血分数≤40%、左主干病变等指标作为可能导致术中发生中转体外循环的危险因素纳入二元Logistic回归分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

基线资料分析：中转体外循环患者62例，中转率2.37%。平均年龄（63.94±10.18）岁，女性20例（32.3%）。非中转组2551例，平均年龄（63.28±8.95）岁，女性661例（25.9%）。两组组间基线资料比较，在年龄、性别、高血压、糖尿病、脑梗死病史、肾功能不全、外周血管疾病、近期心肌梗死等指标方面差异无统计学意义。在慢性阻塞性肺疾病、纽约心功能分级≥3级、左心室射血分数≤40%、既往CABG左主干病变的患者比例，中转组高于非中转组（P＜0.05），差异有统计学意义。表1

表1 中转组和非中转组患者的基线资料比较[例（%）]

中转原因分析：62例患者术中中转体外循环方式下完成手术。42例（67.8%）因血液动力学不稳定从非体外循环术中转体外循环，包括麻醉诱导后血压偏低，手术过程中搬动心脏对血压影响巨大等，其中4例患者术中出现严重心肌缺血，紧急中转体外循环。6例（9.7%）患者因靶血管暴露困难中转，包括心脏大搬动困难，回旋支或者右冠状动脉显露困难等。9例（14.5%）因恶性心律失常中转体外循环，包括心室颤动、顽固性室性心动过速等。3例（4.8%）患者为桥血管吻合后循环不稳定，检查发现桥血管不畅，中转体外循环下重新吻合。1例（1.6%）患者为二次CABG，分离黏连时右心室破裂，紧急中转体外循环，另1例（1.6%）患者为开胸过程中损伤头臂动脉，紧急中转体外循环以修补破损，然后在体外循环下完成CABG。

两组围手术期患者预后比较：中转组和非中转组围手术期患者预后资料对比显示，中转组的呼吸机使用时间比非中转组长（P＜0.001），中转组的术后引流量多于非中转组（P＜0.001），差异均有统计学意义。中转组的左乳内动脉使用率低于非中转组（P＜0.001），差异有统计学意义。两组在桥血管数、桡动脉使用率方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。主动脉球囊反搏使用率、V-V血滤、二次开胸止血率及围手术期死亡率等预后指标，中转组高于非中转组（P＜0.001），差异均有统计学意义。表2

表2 中转组和非中转组的围手术期患者预后资料比较[例（%）]

为进一步分析中转体外循环事件是否为影响手术预后的独立危险因素，将性别、年龄（≥65岁）、高血压、糖尿病、脑梗死病史、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、既往CABG、既往PCI、纽约心功能分级≥3级、近期心肌梗死史、左心室射血分数≤40%、左主干病变及中转体外循环等指标作为可能导致围手术期死亡的危险因素纳入二元Logistic回归分析。结果表明，年龄（≥65岁）、外周血管疾病、左心室射血分数≤40%、纽约心功能分级≥3级、中转体外循环事件是围手术期死亡的独立危险因素。表3

表3 导致围手术期死亡的危险因素的二元Logistic回归分析结果

中转体外循环的危险因素分析：选取性别、年龄（≥65岁）、高血压、糖尿病、脑梗死病史、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、既往CABG、既往PCI、纽约心功能分级≥3级、近期心肌梗死史、左心室射血分数≤40%、左主干病变等指标作为可能导致术中发生中转体外循环的危险因素纳入二元Logistic回归分析。分析结果表明，慢性阻塞性肺疾病、既往CABG、纽约心功能分级≥3级、左心室射血分数≤40%、左主干病变等五个指标是导致OPCAB术中发生中转体外循环事件的危险因素。表4

表4 非体外循环冠状动脉旁路移植术中中转体外循环的危险因素分析

3 讨论

随着手术技术的提高及手术器械的改进，OPCAB的临床应用逐渐增多。然而，体外循环仍然是OPCAB的后盾，一旦有病情需要，及时中转体外循环，往往是最为安全的策略[8,9]。不同文献报道的中转体外循环的概率不同，约为0.5%～20%[3-7]，这与术者的习惯、手术技术及病例选择相关。本研究中，OPCAB的中转率为2.37%，相对文献报道处于较低水平。

Soltoski等[10]将OPCAB中转体外循环的原因分为3个类型，Ⅰ型：难以达到再血管化；Ⅱ型：术中血流动力学不稳定；Ⅲ型：再血管化失败。这一分型概括了常见的中转原因。本研究中，42例因血液动力学不稳定中转体外循环，另外有9例因恶性心律失常中转体外循环，都可归为Ⅱ型的范畴。此外6例患者靶血管暴露困难因而中转体外循环，这属于Ⅰ型的范畴，占所有中转病例的9.7%。此外3例患者因为桥血管闭塞而中转体外循环，这属于Ⅲ型的范畴。另外2例分别因头臂动脉以及右室破裂而紧急中转体外循环，属于少见情况。这个中转原因比例与Mukherjee等[11]的研究结果基本一致。由此可见，术中血液动力学不稳定是OPCAB术中转体外循环最常见的原因。因此，外科医师需在OPCAB术中注意搬动心脏的手法以及与麻醉医师保持良好的配合，同时使用合适大小的冠状动脉分流栓，确保吻合过程中持续冠状动脉血运，这些都有助于维持血液动力学稳定，从而减少中转体外循环的概率。此外，靶血管暴露困难也是导致中转体外循环的一个常见原因。熟练应用纱布网兜法、心包悬吊法及心尖吸引等各种靶血管显露方法，同时配合应用心表固定器，一般能完成绝大部分需要搭桥的靶血管的显露，从而可以减少因靶血管暴露问题而中转体外循环的现象[12]。

既往文献显示，OPCAB中转体外循环后，其预后明显差于未中转的患者。Patel等[13]研究显示，OPCAB中转组的脑卒中、出血、伤口感染、呼吸衰竭、肾功能衰竭的发生率均高于未中转组，同时中转组的死亡率达到12%，明显高于未中转组的1.4%。Novitzky等[14]针对美国退伍军人的研究同样提示该结果。本研究结果显示，中转组在主动脉球囊反搏使用率、V-V血滤、二次开胸止血率、呼吸机使用以及围手术期死亡率等指标均高于非中转组。这提示OPCAB中转体外循环事件影响患者预后、增加了患者并发症及围手术期死亡的发生率。同时本研究进一步的多因素分析显示，中转体外循环事件是围手术期死亡的独立危险因素。

预测OPCAB中转体外循环的危险因素，不同研究结果有所不同，Edgerton等[15]研究提示既往CABG、充血性心力衰竭、外科医生缺少OPCAB经验是导致术中中转的危险因素。Chowdhury等[16]研究纳入了8077例连续性单纯OPCAB患者，其中200例患者中转，分析结果显示既往CABG史、充血性力衰竭、桥血管数目、左主干病变、危重状态是中转体外循环的危险因素。本研究纳入了2613例患者，其中62例患者中转，分析结果表明，慢性阻塞性肺疾病、既往CABG、纽约心动能分级≥3级、左心室射血分数≤40%、左主干病变等5个指标是导致OPCAB术中发生中转体外循环事件的危险因素。这些与既往研究结果相类似。其中既往CABG的OR值为9.74，表明既往曾经接受过CABG术的患者，二次手术行OPCAB，术中中转的概率要高10倍，这可能与胸腔及心包黏连有关。纽约心功能≥3级、左心室射血分数≤40%同样是中转的危险因素，比值比（OR）分别为2.222及1.999，两者共同提示对于心功能较差、左心室射血分数低的患者，术中对搬动心脏的耐受性较低，因此更加容易因血流动力学不稳定而中转体外循环[17]。此外，左主干病变也是发生中转的危险因素（OR=2.794），可能因左主干病变患者冠状动脉病变严重，术中容易发生严重心肌缺血事件，从而导致中转。

本研究为单中心回顾性研究，不同术者在OPCAB上经验不同，本研究未能区分不同术者的OPCAB经验对结果的影响。此外，本研究终点是围手术期预后，术后远期生存情况及生活质量未能纳入研究。

总之，血液动力学不稳定、靶血管暴露困难、恶性心律失常等是OPCAB术中中转体外循环手术的常见原因。OPCAB术中中转体外循环增加了患者并发症及围手术期死亡的发生率。慢性阻塞性肺疾病、既往CABG、纽约心功能分级≥3级、左心室射血分数≤40%、左主干病变等五个指标是导致OPCAB术中发生中转体外循环事件的危险因素。外科医师注意提高手术技巧，注意术中与麻醉医师配合，同时加强病例的选择，这些均有助于减少OPCAB术中中转事件的发生，从而提高OPCAB的手术预后。

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Prognosis and Risk Factor Analysis for Conversion From Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting to Cardiopulmonary Bypass Grafting During Surgery

LIU Xi, CHEN Yu, ZHAO Zhou, DONG Sui-xin, LIU Gang, CHEN Sheng-long, LING Yun-peng, LI Hui, LIAN Bo, BAO Li-ming, YANG Wei.
Department of Cardiac Surgery, Beijing University People’s Hospital, Beijing (100044), China

CHEN Yu, Email: chenyu@pkuph.edu.cn

Objective: To explore the prognosis and risk factors for conversion from off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) to coronary bypass grafting (CABG) during surgery.Methods: We retrospectively analyzed 2613 patients with elective OPCAB in our hospital from 2001 to 2012, there were 62 (2.37%) patients converted to CABG during the operation as Conversion group, the rest 2551 patients were set as Nonconversion group. The peril-operative baseline clinical data and prognosis condition were compared between 2 groups. The risk factors causing the in-operative conversion were studied with binary logistic regression analysis.Results: The total conversion rate was 2.37%, including 42 patients of hemodynamic instability, 6 with diff i culty of target vessel exposure, 9 with malignant arrhythmia, 3 with graft occlusion and 2 patients with other reasons. Compared with Nonconversion group, the Conversion group had increased post-operative drainage and ventilation time, higher rates of second thoracotomy for stop bleeding and higher peril-operative mortality. Binary logistic regression analysis indicated that chronic obstructive pulmonary disease, previous history of CABG, NYHA class ≥ 3, LVEF ≤ 40% and left main disease were theindependent risk factors for in-operative conversion.Conclusion: Conversion from OPCAB to CABG during the operation would be result in signif i cantly higher morbidity and mortality in relevant patients.

Off-pump coronary artery bypass; Conversion; Outcome; Prognosis

2014-06-09）

（编辑：许菁）

100044 北京市，北京大学人民医院 心脏外科

刘曦 博士研究生 主要从事为冠心病诊治研究 Email: Liuxi168080@163.com 通讯作者：陈彧 Email: chenyu@pkuph.edu.cn

R54

A

1000-3614（2014）11-0879-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.006

方法：回顾性分析2001年-2012年在北京大学人民医院接受择期单纯OPCAB的2613例患者，术中中转体外循环下手术者62例纳入中转组，非中转组2551例。收集围手术期临床资料，对比两组的基线资料及围手术期预后资料。采用二元Logistic回归分析得出导致中转体外循环的危险因素。

结果：中转率为2.37%。术中中转体外循环下手术的原因包括血液动力学不稳定42例，靶血管暴露困难6例，恶性心律失常9例，桥血管闭塞在体外循环下重新吻合3例，其他原因2例。比较中转组和非中转组的围手术期资料显示，中转组在术后引流量、呼吸机使用时间、二次开胸止血率、血滤使用率以及围手术期死亡率均高于非中转组。二元Logistic回归分析显示，慢性阻塞性肺疾病、既往冠状动脉旁路移植术、纽约心功能分级≥3级、左心室射血分数≤40%及左主干病变是OPCAB术中中转体外循环手术的危险因素。

结论：血流动力学不稳定、靶血管暴露困难、恶性心律失常等是OPCAB术中中转体外循环手术的常见原因。OPCAB术中发生中转体外循环事件增加了并发症发生率及死亡率。慢性阻塞性肺疾病、既往冠状动脉旁路移植术、纽约心功能分级≥3级、左心室射血分数≤40%、左主干病变是OPCAB术中中转体外循环手术的危险因素。