食管导联心电图诊断宽QRS波群心动过速

黄玥 钱玉英 孙娴超

●经验交流

食管导联心电图诊断宽QRS波群心动过速

黄玥 钱玉英 孙娴超

宽QRS波群心动过速是指QRS时间＞0.12s，心室率＞100次/min的心动过速。在宽QRS波群心动过速中，起源于心室不同部位的室性心动过速占70%～80%，其余为室上性心动过速伴心室内阻滞或伴旁路顺传等[1]。由于宽QRS波群心动过速时在常规心电图中不易显示P波，常造成诊断困难。但通过分析食管导联记录到的高尖P波与QRS波群的关系，可迅速对宽QRS波群心动过速进行准确诊断；利用食管电极起搏心脏还可终止部分宽QRS波群心动过速[2]。本文通过对12例宽QRS波群心动过速患者食管心电图分析，探讨食管心电图在宽QRS波群心动过速诊断中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料2013年1月至2013年10月在我院急诊就诊的12例宽QRS波群心动过速患者中男性10例，女性2例，年龄16～67岁。常规12导联体表心电图均显示QRS波群宽大畸形，QRS时间＞0.12s，QRS波群频率136～200次/min。12例患者中，扩张型心肌病2例，高血压2例，其余8例未发现明确的器质性心脏病。

1.2 食管心电图记录方法采用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A型心脏电生理刺激仪。经鼻插入4极食管电极导管，电极深度一般为35～40cm，以记录到正负正三相高大P波为最佳位置。同步记录心动过速发作时的12导联及食管导联心电图。分析P波与QRS波群的关系并作出初步诊断。

1.3 诊断标准如QRS波群与P波呈1：1传导而且R-P间期固定，诊断为室上性心动过速，其中R-P间期＞90ms，诊断为房室折返性心动过速（AVRT），R-P间期＜90ms，诊断为房室结折返性心动过速（AVNRT）；有房室分离、室性融合波群、心室夺获诊断为室性心动过速[3]。

2 结果

诊断为室性心动过速8例，其中1例经食管心房起搏明确诊断（图1、2）；诊断为顺向型房室折返性心动过速伴束支传导阻滞2例（图3、4）；诊断为逆向型房室折返性心动过速1例（图5）；诊断为显性左侧房室旁路，心房扑动呈2：1旁道顺传1例（图6）。

3 讨论

宽QRS波群心动过速是较常见的一种内科急症，因容易诱发恶性心律失常、引起血流动力学紊乱等严重并发症，需急诊鉴别处理。而对宽QRS波群心动过速的不恰当处理，常会引起恶性心律失常、心源性休克等严重后果。准确地鉴别诊断对急诊处理、预后评估及后续治疗策略的选择均具有重要的临床意义。许多学者报道了多种宽QRS波群心动过速的鉴别方法，如Brugada三步法和四步法、Vereckei四步法、aVR导联四步法等。但在临床应用中仍有10%左右的宽QRS波群心动过速无法明确诊断[4]。

宽QRS波群心动过速时P波的识别在鉴别诊断中极为重要，常规心电图常因心室率快、QRS波群宽大畸形、P波电压低，P波常重叠在QRS波群、T波中而无法识别。食管导联心电图对宽QRS波群心动过速的鉴别诊断和治疗具有显著的优越性。因左心房后壁与食管中下段紧贴，当食管电极位于左心房后部时，正常心房A波为一振幅高大、正负正三相波，且不会被QRS波群掩盖。即使在基线不稳定时也可清晰辨别。通过分析食管导联P′波与QRS波群的关系，可明确心动过速的性质。当存在房室分离，心室率＞心房率时可明确诊断为室性心动过速，特异性为100%。对于室房呈1：1逆传的室性心动过速，可连续记录食管导联心电图，观察QRS波群与P波之间的偶联间期变化有无规律性，或是否有一过性的室房分离。如果QRS波群与P波间偶联间期恒定，应针对房性心动过速，房室折返性心动过速和室性心动过速进行鉴别。同时可给予食管心房调搏刺激，观察该心动过速能否被心房刺激所拖带或终止，不能拖带或不能终止时支持室性心动过速的

逆向型房室折返性心动过速是房室折返性心动过速的特殊类型，因旁道顺传的不应期短于房室结的不应期，心动过速呈旁路顺传，房室结或另一条旁道逆传，体表心电图表现为宽QRS波群心动过速。如果将窦性心律12导联心电图与其做对比，心动过速易于诊断，否则将难以与室性心动过速鉴别。利用食管心电图P波高大的特点，在宽QRS波群前发现经房室结P-波时，则能明确诊断，并经食管心房调搏终止心动过速后，窦性心律时心电图也可显示是否存在房室旁路。

出现罕见的复杂心律失常时，常规12导联心电图诊断会受到多种因素的影响。如果房性和室性心律失常并存，短时间、快速诊断则更加困难。室性心动过速时，宽QRS波群代表心室的节律，P波仅代表心房的节律。若心房被窦性节律所控制则表现为房室分离。若心房被异位节律点控制，则表现为房性心动过速、心房扑动、心房颤动等房性心律失常与室性心动过速共存。此时，会因心电图P波显示不清而简单诊断为室性心动过速。

食管导联心电图及食管心脏电生理检查在心律失常鉴别诊断中有着重要的应用价值，尤其是对宽QRS波群心动过速的鉴别诊断起到了重要作用，也是明确宽QRS波群心动过速病因的最简便、有效的方法。若诊断为室上性心动过速,可通过食管心脏调搏直接终止心动过速。此方法操作简单，可重复性强，无创伤，易被患者接受，更适合急诊患者的诊断和治疗。

[1]郑华，蔡卫勋.宽QRS波群心动过速简介[J].江苏实用心电学杂志，2013,22（1）：530-533.

[2]李忠杰，屈百鸣.食管心脏电生理技术及实例精选[M].天津：天津科学技术出版社，2013：25-27.

[3]张澍，黄从新，黄德嘉.心电生理及心脏起搏专科医师培训教程[M].北京:人民卫生出版社，2008：240.

[4]赵祥海，杨松，吴宜鸣,等.食管心电图在鉴别宽QRS波心动过速中的诊断价值[J].航空航天医学杂志，2013,24（2）：197-198.

（本文编辑：杨丽）

314000浙江省嘉兴市第一医院心电科

图1 室性心动过速，室房逆向文氏传导的心电图。A.频率为148次/min的宽QRS波群心动过速，呈完全性右束支传导阻滞图形。B.EBO见大部分宽QRS波群后可见明显的心房波。R1-P1间期110ms，R2-P2间期140ms，R3后P波消失，为室房逆向3：2文氏传导。

图2 室性心动过速伴1：1室房逆传的心电图。A.常规心电图见心电轴左偏伴右束支传导阻滞型的宽QRS波群心动过速,心室率170次/ min。在Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS波群终末可见疑似P波的切迹，双极食管导联（EB）可见每次宽QRS波群终末均清晰可见P-波（箭头处），R-P-间期固定，室房呈1：1逆传，R-P-间期＜90ms。B.采用220次/min的心房超速刺激，见第3次刺激夺获了心房并顺传心室，形成室性融合波群。其后心房刺激完全夺获心室，QRS波群变为室上性型，刺激停止后终止了心动过速。

图3 隐匿性房室旁道，顺向型房室折返性心动过速伴右束支传导阻滞的心电图。A.常规心电图见频率为200次/min的宽QRS波群心动过速，呈完全性右束支传阻滞图形，QRS时间0.14s，aVF QRS波群终末可见疑似P波的切迹。EB QRS波群后可见P-波，室房呈1：1传导，R-P-间期为130ms，R-P-间期＜P--R间期。B.采用230次/min心房超速刺激，最后3次刺激夺获心房后终止心动过速。窦性心律时常规12导联心电图呈完全性右束支传导阻滞。

图4 隐匿性房室旁道，顺向型房室折返性心动过速伴左束支传导阻滞蝉联现象的心电图。常规心电图见频率为145次/min的宽QRS波群心动过速，呈完全性左束支传阻滞图形，P波显示不清；EB QRS波群后可见P-波，呈1：1传导。宽QRS波群心动过速时R-P-间期为150ms，R-P-间期＜P--R间期。心动过速终止时最后1次QRS波群与窦性心律时QRS形态相同，R-P-间期为120ms，P-波形态与宽QRS波群后P-波形态不同，为房性期前收缩终止心动过速发作。

图5A型心室预激，逆向型房室折返性心动过速的心电图。A.频率为188次/min的宽QRS波群心动过速，12导联心电图未见明显P波。胸导联QRS波群起始部见疑似δ波。EBQRS波群起始部可见P-波，呈1：1传导。R-P-间期300ms，P--R间期为40ms。B.宽QRS波群心动过速终止后各导联QRS波群起始部可见明显的δ波。

黄玥，E-mail：huangyue2004ok@sina.com诊断。当食管心房起搏夺获QRS波群变窄也支持室性心动过速。食管导联R-P-间期固定，经食管心房起搏或房性期前收缩能终止心动过速则支持室上性心动过速。图2病例出现了1：1室房逆传的P-波，且R-P-间期固定为70ms，易误诊为房室结折返性心动过速伴功能性束支传导阻滞。但在快速心房刺激时可顺传夺获心室，形成室性融合波群而终止心动过速，为室性心动过速的特点，据此可排除房室结折返性心动过速伴心室内差异性传导。

2014-01-10）