右束支传导阻滞新认识

鲁端

●述评

右束支传导阻滞新认识

鲁端

右束支传导阻滞（RBBB）是最常见的心室内传导阻滞，亦是最常见的缓慢型心律失常之一。以往认为RBBB不会对人体产生严重危害，属于良性心律失常。而近年来的研究提出，RBBB可影响较多患者的预后。因此，重新认识RBBB的临床地位势在必行。

1 RBBB的常见病因和诱因[1-4]

1.1 心血管病（1）冠心病：是RBBB最常见的病因。（2）右心室受累为主的器质性心脏病：如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急慢性肺源性心脏病、急慢性心力衰竭、心肌炎、心肌病和部分先天性心脏病（Ebstein畸形、法洛四联症、室间隔缺损等）。（3）其他心血管病：高血压病、原发性和继发性传导束退化症等。

1.2 非心血管病肺血栓栓塞症、慢性阻塞性肺病、高脂血症、系统性硬化症、染发剂中毒等。

1.3 其他病因和诱因经右心室射频导管消融术、室间隔缺损矫治术和封堵术、冠状动脉搭桥术等均可导致部分患者发生RBBB。少数健康人出生时即有RBBB，部分学者认为是一种正常变异，可能由右心室基底部室上嵴或肺动脉圆锥部相对肥厚等原因所致。此外，有作者报道运动亦可诱发RBBB。

2 RBBB的流行病学和预后

哥本哈根心脏研究[1]对18 441例无心肌梗死、慢性心力衰竭和左束支传导阻滞的一般人群（年龄≥20岁，男性8 477例）随访20.5年（中位数），结果显示：（1）入选时男、女性完全性RBBB（CRBBB）的发生率分别为1.4%（119例）和0.5%（47例），不完全性RBBB（IRBBB）的发生率分别为4.7%（398例）和2.3%（226例），男性明显高于女性（P＜0.001）。（2）在随访期新发生的CRBBB和IRBBB分别为0.48%和2.4%，经多变量校正后，CRBBB的新发生概率（OR）与男性、年龄增长、收缩压增高和IRBBB相关（P≤0.001～0.05），IRBBB的OR与男性、年龄增长和体重指数较低相关（P＜0.001～0.01)。（3）在随访期男、女性CRBBB患者的校正后全因死亡、心血管死亡、心肌梗死和植入人工起搏器的风险比（HR）均明显增高，HR（95%CI）为1.24～2.42（1.05～4.31），P≤0.001～0.05）。提示伴有CRBBB的患者长期预后较差，而IRBBB患者与上述疾病的校正后相关性差异无统计学意义（P＞0.05）。

Reykjavik研究[5]在24年中对18 762例冰岛首都雷克雅未克居民（年龄33～79岁，男性9 135例）进行检测，结果显示：（1）男、女性CRBBB的发生率分别为1.4%（126例）和0.7%（67例），且随着年龄增长发生率增高。男、女性30～39岁中，CRBBB的发生率为0%，而在75～79岁中，男、女性CRBBB的发生率分别增至4.1%和1.6%。（2）在＜60岁的男性中，CRBBB明显与高血压（发生率51.4%，P＜0.05）、空腹血糖升高（发生率22.9%，P=0.05）和心脏肥大（发生率17.1%，P＜0.05）相关。在校正年龄后，男性CRBBB与心脏肥大、缺血性心脏病和心律失常相关（P＜0.001～0.05）。在与对照人群比较中，男性伴CRBBB患者有较高的心脏病死亡率（P＜0.01）。（3）在＜60岁的女性中，CRBBB明显与高血压相关（发生率50.0%，P＜0.05）。提示CRBBB常见于心血管疾患，在男性患者预后较差。

日本学者Kusumoto[6]对16 170例广岛、长崎的原子弹爆炸幸存者进行每2年1次体检，随访了33年，结果显示：（1）随访期无器质性心脏病者新发生的CRBBB患者520例（3.2%）。（2）新发生的CRBBB患者与1 038例年龄、性别匹配的无CRBBB人群比较，经多变量Cox回归分析，CRBBB患者因全部病因、房室传导阻滞和病态窦房结综合征的校正后需植入人工起搏器的HR为3.77～6.28（1.09～31.73），P=0.001～0.036。CRBBB伴心电轴偏移者较CRBBB无心电轴偏移者有更高的需植入人工起搏器的HR [3.03（1.00～9.13，P=0.049）]。（3）CRBBB伴心电轴偏移者较CRBBB无心电轴偏移者年龄偏低、需植入人工起搏器的时限更长，P=0.019～0.032。提示CRBBB者需植入人工起搏器的HR较大，其中伴心电轴偏移或年龄较大的CRBBB者需植入人工起搏器的HR更大，预后较差。

从以上近年新近研究显示，在一般人群中，CRBBB的发生率约0.5%～1.4%，IRBBB的发生率约2.3%～4.7%，其中男性发生率约为女性的2倍。在随访20～30年中，CRBBB常见于心血管疾患，全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、心律失常和需植入人工起搏器的HR均明显增高，校正后差异均有统计学意义。而IRBBB者与上述疾患的相关性差异无统计学意义。

3 RBBB与相关疾病

3.1 RBBB与急性心肌梗死

3.1.1 急性心肌梗死时RBBB的发生率右束支长约5.0cm，其近端主要由左前降支动脉和（或）右冠状动脉的房室结动脉供血，中段和远端主要由左前降支的间隔支动脉供血。急性心肌梗死时，梗死相关冠状动脉病变常波及右束支，致供血不足或中断，引发RBBB。本世纪Kleemann[7]、Widimsky[8]和TRACE、HERO-2四项较大样本研究（6 676～26 636例，共57 127例急性心肌梗死患者，随访30d～15年）报道，提示急性心肌梗死时RBBB的发生率（约3.4%～6.7%）高于左束支传导阻滞（LBBB）的发生率（约1.8%～4.3%）。其中前壁急性心肌梗死时，RBBB发生率（可达4.7%～19.1%）高于下壁急性心肌梗死（约3.5%～3.8%）。非ST段抬高型急性心肌梗死时，RBBB的发生率（约7.1%）高于ST段抬高型急性心肌梗死时RBBB的发生率（约4.4%）。

3.1.2 急性心肌梗死伴RBBB的心电图特点及类型急性心肌梗死伴RBBB的心电图特点：（1）多数病例QRS波群呈RBBB和异常Q波；（2）ST段和T波与QRS波群终末传导缓慢波（如V1R′波、V5s波）可呈同向性改变，即V1、V2ST段抬高，T波直立或双向，Ⅰ、V5、V6ST段压低，T波倒置或双向；（3）极少数病例可呈新发生的RBBB依赖型异常Q波（RBBB dependent Q-wave，图1）或新发生的RBBB掩盖异常Q波（图2）[9-10]。在诊断急性心肌梗死伴RBBB时，应排除引起ST段、T波同向性改变和异常Q波的其他病因，如心肌炎、心肌病、心包炎、电解质紊乱以及药物毒副作用等。

急性心肌梗死伴发的RBBB可分为新发生的间歇性RBBB、新发生的持续性RBBB、急性心肌梗死前存在的RBBB和不能确定发生时间的RBBB等4种类型，其中新发生的RBBB患者病情更重、预后更差。

3.1.3 急性心肌梗死伴RBBB的临床特征及预后Kleemann等较大样本研究报道，急性心肌梗死时：（1）梗死相关冠状动脉的血流：伴RBBB者较伴LBBB者更差，TIMI血流0级者分别为51.7%和39.4%，P=0.023。（2）心源性休克的发生率：新发生RBBB者与新发生LBBB者相似，分别为15.4%和15.8%。（3）住院死亡率：RBBB者（8.1%～26.0%）高于无束支传导阻滞者（4.9%～11.0%），P＜0.05；新发生的RBBB者（18.8%）高于新发生的LBBB者（13.2%）。（4）长期预后：在20 233例ST段抬高型急性心肌梗死患者随访479d（中位数）中，RBBB者死亡率（19.0%）高于无束支传导阻滞者（9.2%），P＜0.05；在6 676例急性心肌梗死患者随访≥15年中，RBBB者死亡率（90.0%）和LBBB者死亡率（94.0%）均显著高于无束支传导阻滞者（77.0%），P＜0.001。其中伴RBBB者主要增加心室收缩功能下降者的死亡风险（HR 1.31），而伴LBBB者主要增加心室收缩功能保留者的死亡风险（HR 1.70）。

鉴于急性心肌梗死伴RBBB有较高的发生率、较危重的临床特征和较差的预后，欧美已有个别急性心肌梗死相关诊疗指南已将急性心肌梗死伴新发生的RBBB列入直接经皮冠状动脉介入术（PCI）的适应证[8]。笔者建议患者出现急性心肌梗死症状和（或）血肌钙蛋白增高时，若伴有新发生的RBBB，应列入急性心肌梗死的诊断依据之一，同时应列为对急性心肌梗死患者行直接PCI术的适应证之一。

3.2 RBBB与心力衰竭

3.2.1 急性心力衰竭伴RBBBKorHF[11]、ACHF等研究报道（192～2 202例急性心力衰竭患者，随访720d～3年），RBBB在急性心力衰竭患者中的发生率为5.4%～14%。急性心力衰竭伴RBBB者30d死亡率和720d死亡率分别为26%和63.3%，显著高于无RBBB者（分别为10%和38.6%），P=0.023和0.004。急性心力衰竭伴RBBB者的校正后全因死亡HR为1.82（1.03～3.24，P=0.041）。在急性心力衰竭患者随访3年中，伴RBBB者的全因死亡率和再住院率（65.1%）明显高于伴LBBB者（49.9%）和无束支传导阻滞者（49.3%），P=0.004。急性心力衰竭伴RBBB者的校正后全因死亡和再住院风险是LBBB者和无束支传导阻滞者的2倍左右，HR分别为2.57（1.46～4.50，P=0.001）和1.91（1.37～2.67，P＜0.001）。

3.2.2 慢性心力衰竭伴RBBBMcCullough[12]、HFrEF等研究报道（170～2 907例慢性心力衰竭患者，平均随访21.6～23.4个月），RBBB在慢性心力衰竭患者中的发生率为7.3%～11.0%。在平均随访23.4个月中，慢性心力衰竭伴RBBB者的死亡率（56.8%）显著高于QRS波群＜120ms者（46.1%），P＜0.0001，校正后生存率亦明显低于QRS波群＜120ms者（P=0.03）。HFrEF研究报道，在平均随访1.8年中，RBBB是多变量校正后慢性心力衰竭患者死亡率唯一的强预测指标，校正后的死亡概率（OR）为3.9（1.3～11.7，P＜0.05）。

3.2.3 心力衰竭伴RBBB的心室激动顺序和治疗进展鉴于心力衰竭伴RBBB患者较差的预后，Fantoni等[13]应用三维非荧光心电解剖标测系统，对100例扩张型心肌病伴慢性心力衰竭（NYHA心功能≥Ⅲ级）和束支传导阻滞患者的心室激动顺序进行研究。结果显示，心力衰竭伴RBBB者的右心室前壁、侧壁和总体心内膜激动时间较心力衰竭伴LBBB者明显延缓，P分别＜0.001、＜0.001和0.02。而且心力衰竭伴RBBB者的左心室前壁和侧壁心内膜激动时间与心力衰竭伴LBBB者差异无统计学意义（P＞0.05），但左心室总体心内膜激动时间（135±24ms）较心力衰竭伴LBBB者（109±19ms）明显延缓，P＜0.004。众多临床研究也已证实，QRS时间延长的程度是心力衰竭患者是否适合心脏再同步治疗（CRT）的重要指标之一。故近年国内外心力衰竭诊治指南[14-15]已将符合特定条件的心力衰竭伴RBBB患者列入CRT的适应证——慢性心力衰竭患者LVEF≤35%，非LBBB（包括RBBB）伴QRS时间＞150ms，经充分药物治疗后，NYHA心功能仍Ⅱ～Ⅳa级者，可植入CRT/CRT-D（推荐类别Ⅱa/证据水平A或B）。

3.3 RBBB与Brugada综合征

3.3.1 Brugada综合征伴RBBB的心电图表现类型

Aizawa等[16]、Shinohara等[17]报道，Brugada综合征和RBBB可在同一患者出现，其心电图可表现为：（1）间歇型Brugada综合征伴RBBB，即一份心电图全部显示Brugada综合征心电图图形，而另一份心电图全部显示RBBB的心电图图形（图3）。（2）交替型Brugada综合征伴RBBB，在同一份心电图中，有时显示Brugada综合征心电图图形，有时显示RBBB心电图图形，两者互不干扰（图4）。（3）共存型Brugada综合征伴RBBB，一份心电图显示同一个QRS-T波群同时具有Brugada综合征和RBBB的心电图特征（图5）。

3.3.2 Brugada综合征伴RBBB的心电图特点和影响因素Brugada综合征伴RBBB的心电图可表现为以上3种类型。同时，在11例Brugada综合征伴RBBB者与55例年龄、性别相匹配的无器质性心脏疾患的单纯型CRBBB者的对比分析中，发现：（1）前者心率较后者快，R-R间期分别为（897±95）ms和（1001± 151）ms，P＜0.0314；（2）前者V1和V5QRS时间均较后者长，V1分别为（170±13）ms和（145±15）ms，V5分别为（144±19）ms和（128±7）ms，均P＜0.0001；（3）前者V1r波振幅较后者低，分别为（1.62±1.34）mm和（2.85±1.76）mm，P＝0.0323[16]。

Brugada综合征伴RBBB时，Brugada综合征的心电图图形具有隐匿性、多变性、间歇性等特点，同时，Brugada波可在心内电生理检查、应用Ⅰ类抗心律失常药物（阿义马林、吡西卡尼等）、钙离子拮抗剂（维拉帕米等）、三环类抗抑郁药物（阿米替林等）、麻醉药物（异丙酚等）、发热或RBBB自主消退等情况下出现。RBBB的心电图图形受病因或诱因、RBBB的表现类型（固有型、陈旧型、新发生型）、心率（偶呈频率依赖性）等因素影响。以上两者均会影响Brugada综合征伴RBBB的心电图图形。而Brugada综合征伴RBBB的发生率、预后以及Brugada综合征的心电图图形是否会被RBBB所掩盖等，尚待进一步研究。

3.4 RBBB与特发性心室颤动特发性心室颤动是一种至今病因尚未完全阐明和非结构性心脏病所致的心室颤动。

3.4.1 特发性心室颤动伴CRBBB的发生率和心电图特征在心脏性猝死样发作幸存者中，特发性心室颤动约占5%～14.5%。Aizawa等[18]报道87例特发性心室颤动患者中，有10例（11.5%）伴CRBBB，其发生率明显高于一般人群对照组中CRBBB的发生率（1.37%，P＜0.0001）；QRS时间亦较后者为长，分别为（150±14）ms和（139±10）ms，P=0.0061。心电图常显示CRBBB和发作性心室颤动，诱发心室颤动的室性期前收缩常呈类左束支传导阻滞图形伴心电轴左偏。

3.4.2 特发性心室颤动伴RBBB的临床特征Manita等、Aizawa等报道，特发性心室颤动伴RBBB者有较高的心室颤动复发率，其中2/3患者以心室电风暴的形式复发。心室颤动发作时应首选非同步电击除颤和奎尼丁、异丙肾上腺素等药物，植入ICD是首选的预防心脏性猝死的有效措施。个别特发性心室颤动伴CRBBB患者可发生顽固性心室颤动型电风暴。1例已植入ICD的45岁男性特发性心室颤动伴CRBBB患者在心室颤动频繁发作时，曾先后应用β1受体阻滞剂纳地洛尔（randiolol）、胺碘酮、维拉帕米、利多卡因、非选择性钾通道阻滞剂尼非卡兰（nifekalant）和镇静剂等药物，并对诱发特发性心室颤动的室性期前收缩施行射频导管消融术，但均不能抑制室性期前收缩和心室颤动电风暴的发生。最后在静脉应用异丙基肾上腺素时，才成功地终止了电风暴，随后口服广谱、长效的非特异性钙拮抗剂苄普地尔（bepridil）200mg/d，随访1.5年，心室颤动未再复发。此外，近年文献报道，部分特发性心室颤动伴CRBBB患者有猝死家族史，实验室检查有SCN5A或L型钙通道基因突变，故认为该病属于遗传性心律失常的范畴。

3.5 RBBB与其他相关疾病RBBB是某些心内外疾病较常见的临床表现和（或）诊断标准之一，RBBB在致心律失常性右心室心肌病、慢性肺源性心脏病、肺血栓栓塞症和慢性阻塞性肺病患者中的发生率分别为5.9%～20.0%、9.5%～22.9%，13.5%～31.7%和13.4%～14.8%。其中新出现的RBBB患者常病情较重，但对上述疾病的预后影响等，尚需密切结合临床和进一步验证。

总之，RBBB不再完全属于良性心律失常，其对一般人群的预后评估、对某些心内外疾病的诊断、危险分层和预后评估等有重要作用，应予以关注和进一步探索。

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（收稿：2014-07-08）

（本文编辑：杨丽）

310016浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科E-mail：luduan1941@sina.com