人工气道湿化的研究进展

张义辉

(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接[1]。人工气道建立在临床工作中已被广泛应用于急危重症患者的抢救，其不仅解除了患者上呼吸道梗阻，而且有效清除了呼吸道分泌物，保证了气道通畅，达到了改善通气、纠正缺氧的临床治疗目的，极大地提高了抢救的成功率，成为抢救患者必备技能之一。但由于人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失,防御功能减弱,因此，保持气道达到理想的湿度是气道护理的关键。如对人工气道的湿化不够,将在人工气道或上呼吸道上形成痰痂, 对肺功能造成一定的损害或引起气道堵塞,肺部感染率也随气道湿化程度的降低而升高[2]。而湿化过度则可引起频繁咳嗽,痰液过度稀释，呼吸急促,甚至发生肺水肿[3]。所以如何有效安全地进行人工气道湿化成为临床护理关注的重点之一。现将其研究成果综述如下。

1 气道湿化方法

1.1 气道湿化 气道湿化是指应用人工的方法将溶液或水分散成极细微粒,混合融入气体中，增加进入呼吸道气体的湿度,以湿润气道黏膜,稀释痰液,保持黏膜上皮细胞纤毛正常运动和廓清功能[4]。

1.2 气道湿化方法

1.2.1 气泡式湿化法 是使氧气通过湿化瓶内的水从而增加进入呼吸道气体湿度的方法。方法简单，操作性强，在临床中经常使用，最常见的人工气道使用是在气管切开或气管插管脱机患者氧气吸入时的湿化，但是由于其湿化效果有限，故不单独使用，常和其他湿化方式联合使用。

1.2.2 滴注式湿化法

1.2.2.1 间断滴注湿化法 间断滴注湿化法包括2种方法：①用5 mL注射器吸取湿化液2～5 mL,去掉针头后将湿化液缓慢滴入或直接推入人工气道套管内；②用输液器装湿化液,剪去针头,然后将头皮静脉针软管插入人工气道5 cm，达到湿化气道、稀释痰液的目的。张玲梅等[5]研究采用缓慢滴注法和快速冲击法相结合，1 h/次,能有效地预防气道管壁痰痂的形成。有些研究者采用每隔2 h一次,每次1～3 mL，但是在临床操作过程中，由于推注湿化法一次气道湿化液量大,患者容易受到刺激而引起咳嗽、心率增快、血压升高、湿化液外喷等并发症，同时使护士工作量增加等，故在临床中使用较少。芦良花等[6]的研究也证明了这点。同时国外一些研究[7-8]证明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在短期内明显下降，对于患者肺部病情严重者不宜使用。

1.2.2.2 微量泵持续滴注湿化法 持续湿化能保证湿化液匀速稳定地进入气道，符合气道持续丢失水分而需要湿化的生理需求，达到湿润气道黏膜、稀释痰液、减少痰痂形成、降低痰痂堵管发生率的目的[9]。张葳、封小莲等[9-10]的研究认为50 mL注射器抽吸湿化液50 mL，湿化液成分为注射用水50 mL加庆大霉素8万U、地塞米松5 mg或生理盐水50 mL加沐舒坦60 mg，然后连接输液延长管，去掉针头，排气后将软管插入人工气道内4～5 cm，并用胶布固定于人工气道上进行气道湿化，每隔1～2 h变动软管位置，恒速以5～10 mL/h的速度微泵持续泵入。可根据痰液性质调整速度，张葳认为一般不超过10 mL/h，封小莲等认为不超过8 mL/h。然后以患者的血氧饱和度、痰液黏稠度、呼吸困难、咳嗽黏膜损伤(痰中是否带血)等指标进行衡量，有一定的临床应用价值。

1.2.3 加温蒸汽型湿化法 此法主要用于使用呼吸机进行人工辅助呼吸的患者，通过加热湿化器使湿化液以蒸汽的形式溶解在吸入气体中，常见的湿化器包括不含加热导线、含吸气管路加热导线、含吸气呼气双管路加热导线等几种类型。在《机械通气临床应用指南(2006年)》中指出机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,无论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37 ℃，相对湿度100%。Martins等[12]报道使用加温湿化器与未使用湿化器或使用冷凝湿化器进行比较,明显提高气流的相对温度和湿度。

1.2.4 雾化吸入法 是应用雾化装置利用气体射流的原理将液体撞击成微小颗粒，以气雾状喷出，经鼻或口吸入达到气道进行局部湿化的方法，同时，雾化液中还可以加入溶解黏液剂、支气管扩张剂、抗生素等，达到消炎、解痉、祛痰等局部治疗目的。临床上使用的雾化器的类型分为超声雾化、氧气射流雾化、压缩式雾化等。黄红玉等[13]研究结果显示，以氧气为驱动力，使湿化液雾化并推动雾化颗粒随着呼吸进入气道深部，对气道刺激小，湿化明显，同时又有氧疗作用。另有学者研究发现，患者终末气道持续长时间吸入雾化液可导致肺不张和血氧分压下降，同时增加过度湿化的危险[14]。此外，雾化湿化法不提供热量，对吸入气体的温化效果差。因此，临床上主张短时间、小雾量、间歇雾化。欧吏秀等[15]研究认为使用氧气微雾化器加0.45%盐水、庆大霉素和沐舒坦为湿化液，每隔15 min湿化2～3 mL，其效果优于临床上使用输液泵或微量泵控制持续气道湿化。

1.2.5 纱布湿化法 此法是将无菌纱布用生理盐水浸湿，再拧干后覆盖在未使用呼吸机的人工气道口，既可湿化吸入气体又可过滤空气，根据纱布变干的时间适时更换，起到湿化吸入空气的目的。刘丽华等[16]将用完的新洁灵喷雾消毒瓶洗净后装生理盐水100 mL，做标记,在气道口覆盖无菌纱布，用消毒瓶将生理盐水均匀喷在纱布上,起到了气道湿化的目的，方便实用,省时省力,安全舒适。目前纱布湿化法的湿化效果有待确定。

1.2.6 人工鼻湿化法 主要指应用人工鼻(热湿交换器型，heat and moisture exchanger, HME)吸收患者呼出气的热量和水分进行吸入气体的加温加湿。使用方法是将其安置在人工气道口，每24 h更换1次,被痰液污染或堵塞者随时更换。章红萍[17]通过对比微量注射泵湿化法与人工鼻湿化后认为其能够显著地提高人工气道的管理效能,降低肺部感染率,并减轻临床护士的工作量,同时研究也证明其令呼吸机相关性肺炎(ventilator asociated pneumonia，VAP)发生率减低[18]。国外一些研究[19-20]认为相对加温蒸汽型湿化法不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，但因能增加气道阻力，无效腔容积及吸气做功，不推荐慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用。针对人工鼻不提供额外水分的问题,杜苗等[21]、陈立萍等[22]的研究认为人工气道在使用呼吸机辅助通气期间,在人工鼻湿化的基础上加用输液泵持续气道湿化能够达到更佳的湿化效果。

2 气道湿化液种类

临床实际工作中关于气道湿化液的配置方法很多，主要成分包含以下几种。

2.1 生理盐水 生理盐水已在临床中不作为常规湿化直接单独使用，国内外研究[23-24]主要认为生理盐水进入呼吸道在水分蒸发后会在局部形成高渗环境，加重对局部的刺激和使气道黏膜失水，痰液脱水变稠而不易湿化，甚至形成痰痂、痰栓，使呼吸道防御功能减弱，肺部感染随气道湿化程度的降低而升高。所以在临床使用中常和其他湿化液混合使用。

2.2 无菌注射用水 属于低渗液体，主要用于痰液极度黏稠、严重脱水、高热患者，其能保持呼吸道黏膜纤毛功能，使痰液稀释，易于咳出。但汤丽等[25]的人类研究及丁彩儿等[26]的动物研究均表明长时间使用灭菌注射用水，可不同程度地导致气管黏膜和支气管黏膜的肺组织细胞肿大，进而增加气道阻力，降低通气效果。

2.3 0.45%氯化钠溶液 0.45%氯化钠溶液为低渗溶液,水分蒸发以后留在气道内的水分其渗透压符合生理需要,可达到使痰液较稀,保持呼吸道纤毛运动活跃,使痰液不易形成痰痂、痰栓,从而减少肺部感染可能的目的。同时，痰液稀薄不需重复吸引,降低了因吸痰负压大、次数多、时间长而引起的气道黏膜损伤出血。所以该方法现较常用[13]。

2.4 碳酸氢钠液 碳酸氢钠液为弱碱性溶液,有侵蚀作用，可软化溶解痰痂，同时真菌有在嗜酸性环境生长繁殖的生物学特性,利用碳酸氢钠形成的碱性环境可抑制真菌生长,减少真菌在下呼吸道的定植,使下呼吸道真菌感染率下降[27-28]。问题是碳酸氢钠液用量大时可导致组织水肿,肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿,因此临床上应慎用[29]。

2.5 α-糜蛋白酶 有肽腱分解作用,可使痰液变稀,患者容易咳出或易于进行吸引操作。糜蛋白酶对脓性痰和非脓性痰均有效[14]。

2.6 盐酸氨溴索 又名沐舒坦，可降低黏液对气道上皮的黏附力，从而使其更容易排出，因而具有显著促进排痰、改善呼吸状况的作用[30]。

其他如地塞米松等糖皮质激素可抑制炎症反应，减轻局部水肿，达到保持气道通畅目的。部分抗生素也用于湿化液以达到稀释痰液、抗菌的目的。

3 湿化效果的判断

湿化效果的判断主要是根据痰液的黏稠度从痰液性状、痰液颜色、能否咳出、吸痰后吸痰管内壁痰液滞留情况以及患者血氧饱和度等的变化来判断。国内目前文献可见的研究是姜超美等[31]结合临床经验制定的一套判别建立人工气道后患者痰黏稠度的客观标准，此标准将痰液黏稠度分成Ⅰ～Ⅲ度(稀痰、中度黏痰、重度黏痰)，根据不同分度选择调节湿化方法。

综上所述，关于人工气道湿化的研究从方法到湿化液的选择，近年来有了大量的研究成果。护理中采取安全有效的湿化方式不仅能保证气道通畅，控制感染，减少并发症，同时也提高患者就医体验、生命质量。无论是从设备还是技术方面，护理人员都有了更多的选择。但是如何根据患者病情及医院实际情况作出准确的选择，尚无一个多中心大样本的研究结果做规范性指导。目前随着循证医学在护理学科的发展和实践，为实现人工气道湿化规范性指南的制定提供了一种可能。

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